空中交通安全分析与管理_第08章 管理失误和风险树分析

空中交通管理学院第8章管理失误和风险树分析（MORT）8.1MORT分析概述一、MORT概述™管理失误和风险树分析法，原文为ManagementOversight&RiskTree，简称MORT，也有的翻译为管理疏忽和危险树；™MORT分析方法是70年代期间在FTA方法的基础上发展起来的。由美国原子能署（IEC）的威廉·G·约翰逊在1970年提出的。他以生产系统为对象，提出了以管理因素为主要矛盾的分析方法。在现有的数十种系统安全分析方法中，只有MORT把分析的重点放在管理缺陷方面。他认为事故的形成，是由于缺乏屏障（防护）以及人、物位于能源通道。因而，在事故分析中，需要进行屏障（防护）分析和能量转移分析。空中交通管理学院™与FTA相比，两者的分析手法基本上相同，都是利用逻辑关系分析事故，利用树枝状图表示原因和结果，用布尔代数计算。但它把重点放在管理缺陷上，所采用的符号、分析对象和原因等方面略有不同。具体地，与RGA、FTA相比较，它们的分析对象是不同的：可靠性分析（RGA）只分析物的因素。事故树分析（FTA）既分析物的因素，又分析人的因素，FTA完全适用于一般生产系统，但却不适用于宽广范围的管理因素分析。而管理失误和风险树分析法（MORT）不仅分析物和人的因素，还要分析意识等无形的因素。因此，MORT主要是一种管理手段和决策手段。空中交通管理学院二、管理因素评价™事故的发生，直接或间接地与管理缺陷有很大的关系。所谓“不注意”、“不小心”和其他一些不安全行为，多数都与缺乏管理、监督或管理、监督有缺陷有关。在事故分析中，常常有所谓“存在管理漏洞”或“进行了管理，但不够充分”等等说法。那么，人们不禁要问：为什么事前不能指出这些问题，并予以消除呢?™MORT就是在事故发生之前，对管理因素作出评价。其标准是把管理工作的水平分为5个等级。即：优秀Excellent良好Morethanadequate恰当Adequate欠佳Lessthanadequate简记为LTA劣Poor™分析预测事故的管理因素时，把LTA作为判定管理失误或漏洞的标准。空中交通管理学院三、MORT的应用方面™分析大规模的事故因素，包括事故规模大，或者相关因素多，涉及面广，分析程度深等等。™可以作为企事业单位综合安全评价的一览表使用。™可以在研究安全管理体制和安全管理系统时使用。™可以作为形象的、图形化的安全资料加以借鉴、参考或保存。空中交通管理学院第八章管理失误和风险树分析（MORT）8.2MORT分析方法和分析过程™MORT的分析过程，是从一般问题的分析入手，找出可能引起这些问题的基础原因，然后用各种标准对这些基础原因进行判断评价的过程。™一个系统要完成某项特定任务，那么系统的一些相应功能就必须发挥作用。而一种功能的完成要分若干步骤来进行。MORT最后就是用判别标准对完成功能的每一个细小步骤进行判断，观察它们是否符合要求（LTA）。™MORT为事故分析或安全系统评价提供了简单的、关键的决策点，使分析人员和评价人员能抓住主要的差错、失误和缺陷。™MORT的具体分析过程如下图所示：空中交通管理学院a.一般事件c.标准b.基本事件98个一般问题1500个可能原因上千个判别标准a.完成过程所需的功能c.判断每一步是否符合要求b.完成某一功能的每个步骤过程步骤功能空中交通管理学院第八章管理失误和风险树分析（MORT）8.3MORT的结构MORT是事先设计构造出来的一种系统化的逻辑树，在这个逻辑树里，概括了系统中设备、工艺、操作和管理等各方面可能存在的全部危险。一、MORT的主要组成部分（基本结构）1．MORT的顶上事件（T）：可以是严重的人身伤亡、财物损失、企业经营业绩下降或其他损失（如舆论、公众形象等），对不希望事件前景的估计可用虚线与顶上事件T并列。T●MRS空中交通管理学院2．MORT的基本事件：主要分为如下3类：（1）S因素：指特殊控制因素，即工作的失误和差错（OversightandOmission），主要包括各种疏忽和漏洞，如右图所示，其中事故后处理欠佳是指出现初始的事故后，防止事故扩大而采取的一系列措施中存在的疏忽、差错或不完善；而事故的发生，是由于图中所示的三个事件都发生而引起的。在这一分支中，各因素的排列具有一定的规律性，在水平方向上由左至右表示时间上的从先到后；在纵向上，自上而下表示从近因到远因。从树的结构上，可以从时间和因果两方面，概略地观察事态的发展过程。对危险因素的控制LTA＋事故事故后处置LTA●偶发事件防护（屏障）LTA人或物位于能量通道空中交通管理学院（2）R因素：指危险因素，即已被认识的危险或设想的危险(AssumedRisks)，把它们列在图中，提醒人们注意，以便采取相应的措施减少其发生。（3）M因素：指管理因素，即管理系统中欠佳的因素（management），它可能是管理系统缺陷，是直接或间接促进事故发生的一般管理系统问题。在这个分支中，有3个主要的原因事件，如右图所示，其中任何一个原因事件的发生都可能导致管理系统欠佳。管理系统LTA＋政策方针LTA实施LTA危险评价LTA空中交通管理学院二、MORT的结构和特点1．符号：除与FTA有一些相同的符号外，MORT中使用的不同符号表示如下所示：在调查中发现的应记录和改正的问题，但不是实际发生的事故的因素。2．MORT分析主干图：如下所示：符合要求，不必再分析的事件。正常事件。被认识或设想的危险。加剧问题的偶然事件。空中交通管理学院2MORT分析主干图空中交通管理学院MORT主干图解释说明¾MORT主干图中，将S因素和M因素合起来考虑，然后再分别加以考虑。每一层次的事件可以进一步细分，同时还需提出一些问题，如事故后处理欠佳中，防止二次事故、防火、急救以及恢复等每一项都可能欠佳，其中防止二次事故可提出问题：（1）防止二次事故的计划欠佳吗？（2）执行该计划欠佳吗？（3）监督该计划的执行欠佳吗？等等。¾如上的管理失误和风险树分析图具有明显的结构层次性，如S→SAj→SBj→SCj→SDj→SEj，M→MAj→MBj→MCj，MORT树图的下端部分如现场监督欠佳（SD5F）可以继续分解，如下图所示，其它的下端事件可以类似地进行分解。一项实际过程的分析是一件比较复杂的事，需要画很多的树图，然后也可进行定性、定量的分析，如最小割/径集分析、结构重要度分析等，分析结果可以用于指导实际安全管理工作。空中交通管理学院现场监督欠佳（SD5F）的继续分解空中交通管理学院第八章管理失误和风险树分析（MORT）8.3MORT分析应用实例¾空中交通管理系统MORT分析是现代化的安全管理方法。空管MORT可以综合现行安全系统的所有概念和安全评价方法，进而进行或设计安全管理方针条例、危险分析、人的技术分析、技术信息系统、安全评价系统和管理服务系统等诸多环节，为事故分析和安全评价提供了理论依据和手段。¾空管MORT从管理系统因素出发，找出了空管所有与管理疏忽有关的因素，以一张可供分析的逻辑树的形式表现出来。它借鉴故障树分析方法，用MORT的理论、思想建立了一个动态理想的空管系统通用模型图，通过阅读该图，可检查、评价空管系统因素实施的充分程度，从而找出缺陷因素，消除事故隐患，保证空管的安全生产。¾特别地，去掉MORT中的S分枝（事故分枝）和R分支（危险设想分支），空管MORT只从一般管理因素出发，主要考虑管理系统的缺陷，关心的是管理疏忽与失误为什么发生。并根据空管的管理现状将MORT中的事件、事件之间的逻辑关系进行了更改，使之与空管的作业系统相对应。空中交通管理学院＋管理系统LTA空管系统LTA政策方针LTA政策实施LTA危险评价系统LTA＋1目标设定LTA航行情报系统LTA通信系统LTA导航系统LTA监视系统LTA气象系统LTA＋33333塔台管制LTA报告室LTA进近管制LTA区域管制LTA3333（M）（MA）（MB）（MC）空管MORT（M因素）的主干结构图空中交通管理学院空管MORT（M因素）的主干结构图说明（1）M层为空管系统因素LTA：为保证整个空管任务的完成，空管系统的工作正常吗？（2）MA1为方针政策LTA：是否制订正确的安全管理方针？制订的安全管理方针是否适应空管的安全管理水平？是否为全体职工所了解？是否有书面的、范围足够广的方针、政策来说明可能遇到的问题？（3）MA2为政策执行LTA：是否制订了具体执行安全管理方针、政策？在执行安全管理方针政策时如果遇到问题，这些问题是否回到政策制定者的手里？执行过程是一个连续的、权衡的、用来纠正失效的过程？政策实施后，是否对其进行过研究和讨论？等等。该事件的进一步分解在此未予给出。（4）MA3为危险评价系统LTA：在空管各个环节是否对系统存在的危险进行定性、定量分析、并做出综合评价？是否根据当前的科技水平和经济条件对存在的问题提出有效的安全措施？是否向有关领导提供评价剩余危险并采取适当行动的信息？（5）MBj为空中交通管理系统各个环节LTA，其中MB1为总目标LTA：为保证空中交通管理任务的完成，各个环节系统的工作正常吗？（6）MCj为空中交通管制系统各个环节LTA：为保证空中交通管制任务的完成，各个管制环节的工作正常吗？空中交通管理学院＋目标设定LTA技术信息系统LTA安全因素分析LTA3＋6安全计划评价LTA9员工素质LTA设备运行LTA环境条件LTA＋＋＋工作思想及态度LTA安全责任意识LTA组织纪律性LTA健康及保健制度LTA日常工作LTA培训制度LTA，etc.空域环境LTA电磁环境LTA气象条件LTA人文环境LTA地理环境LTA其它环境LTA，etc.设施水平LTA设备运行和管理LTA维护和保养LTA设备备份与应急LTA设备更新换代LTA其它方面LTA，etc.（MD）（ME）（MF）空中交通管制各环节的进一步分解子图空中交通管理学院空中交通管制各环节的进一步分解子图说明（7）MD1为目标设定LTA：是否制定了各环节系统的安全生产目标？是否围绕安全生产总目标层层分解制定出各级分目标？分解后的各级分目标是否与总目标保持一致？是否定期检查目标的执行情况，及时解决问题？（8）MD2为技术信息系统LTA：技术信息系统是否充分满足危险评价系统的需要？等等。其进一步分解省略。（9）MD4为安全计划评价LTA：对各个环节系统安全计划制订了吗？其相应内容是否全面合理？等等。其进一步分解省略。（10）MD3为安全影响因素分析LTA：从人（ME1）、机（ME2）、环（ME3）三个基础点分析安全影响因素是否全面、合理和充分？（11）MFj为影响人、机、环的各个基本因素LTA：各个因素如：工作人员是否具有责任心和安全意识？岗位职责是否明确？班组组合是否合理？技术检查制度是否健全，能否严格把关？等等。空中交通管理学院•从图中可以看出，每一层次欠佳的因素都是由其下属层次的一个或几个缺陷因素作用引起的，当使用空管MORT时，就可以从顶上事件（管理系统因素欠佳）开始，逐个因素地审查MORT图，找出影响上层事件欠佳的一个或几个缺陷因素，并将其记录下来，对照空管MORT的详细说明，查找缺陷原因，为其后的评价、控制缺陷因素提供依据和指导方法。•判断空管MORT中的事件是“满意”还是“欠佳”，必须依据有关标准，这样可以大大避免人的主观判断和偏见，防止遗漏缺陷因素，较全面地查明系统漏洞、疏忽和缺陷。•空管MORT的使用者，应把MORT图看作是一个调查、分析、评价空管系统缺陷的工具，可对整个空管系统因素进行评价，也可对其中的一小部分进行评价，检查局部缺陷因素。甚至可以根据实际情况增减或修改某些部分。•综上所述，掌握空管MORT的关键是逐个因素的审查MORT图，从上到下找出导致上层事件发生的缺陷事件，并根据其因果关系，相应的采取安全控制措施，截断缺陷事件链，防止事故发生或进一步地扩大。CONCLUDINGREMARKS空中交通管理学院复习思考题1、管理因素评价分为哪5个等级？把哪个等级作为判定失误的标准？2、MORT分析的基本结构及其包含的基本事件分类？3、对危险因素控制LTA、管理系统LT