颅脑损伤相关凝血功能障碍

颅脑损伤相关凝血功能障碍机制与防治陈尔真上海交通大学医学院附属瑞金医院[e-mail]内容提要创伤性颅脑损伤的流行病学颅脑损伤的并发症颅脑损伤合并凝血功能障碍的诊疗颅脑损伤的凝血功能变化颅脑损伤合并凝血功能障碍的预防颅脑损伤合并凝血功能障碍的后果2流行病学创伤性颅脑损伤，目前已成为发达国家青少年致死、致残的主要病因。美国每年因创伤性颅脑损伤就诊的病人达200万以上，其中约有75000人致死，125000人致残。英国每年此类病人达100万以上，死亡率为9/10万，占住院全部死亡人数的1%；15%～20%的死亡病人年龄在5～35岁之间。3美国近年发病率变化4JAMA.2014；311（18）1917-2000颅脑损伤的病因损伤的原因大多为交通事故伤，占病因的50%其次为坠落伤，占20%～30%，暴力事件伤，占17%运动相关性损伤占3%。虽然颅脑损伤仅占全部住院病人的13%，但重症损伤死亡率却高达58%。5我国情况据不完全统计，我国城市中伤死病例，60%为颅脑损伤。深圳市的35家医院，1949一2003年间共有35万急性创伤住院病人，其中颅脑损伤占17.6%。由上海华山医院牵头中国东部地区77家医院参与的一项流行病学调查显示，2004年77家医院共收治颅脑损伤14,948例：男11,446例（76.6%），女3,502例（25.4%）交通伤占60.9%，头部打击伤占13.4%，跌落伤占13.1%轻度占62%，中度占18.1%，重度占20%病死率为10.8%，植物人占2.6%，严重残疾占2.2%，中度残疾占7.2%，良好康复占77.3%.6中国现代医学杂志.2007；17（9）1088-1091JTrauma.2008;64(5):1313-9颅脑损伤严重程度与预后GCS预后指数是最常用的预后评价方法，分五级Ⅰ级是死亡Ⅱ级是植物人，植物生存Ⅲ级是重度残疾Ⅳ级是轻度残疾，一般生活能自理Ⅴ级是恢复良好，能够正常工作学习Ⅳ级、Ⅴ级合并起来是恢复良好的标准。7颅脑损伤相关凝血功能障碍发生率不同研究报道不一致（10～90%）研究设计不一凝血功能障碍的定义不一致损伤的多样性早期和晚期诊断最近一项荟萃分析显示TBI患者住院期间发生凝血功能障碍发生率为32.7%（10%～97.3%）重症损伤者发生率可高达60%，而轻度损伤者1%8ActaNeurochir(Wien).2008;150(2):165-175;9Injury,Int.J.CareInjured45(2014)819–824Therewere22studiesselectedforanalysis.Astatisticallysignificantheterogeneityamongthestudieswasobserved(p0.01).UsingtherandomeffectsmodelthepooledproportionofpatientswithATCinthesettingofiTBIwas35.2%(95%CI:29.0–41.4).MortalityofpatientswithATCandiTBIrangedbetween17%and86%.ResultandConclusionHigherbloodtransfusionrates,longerhospitalstays,longerICUstays,decreasedventilatorfreedays,higherratesofsingleandmultipleorganfailureandhigherincidenceofdelayedinjuryanddisabilityatdischargewerereportedamongpatientswithATC.ATCiscommonlyassociatedwithiTBIandalmostuniformlyassociatedwithworseoutcomes.Anydisorderofcoagulationabovethenormalrangeappearstobeassociatedwithworseoutcomesandthereforeaclinicallyimportanttargetformanagement.EarlieridentificationofpatientswithATCandiTBI,forrecruitmentintoprospectivetrials,presentsavenuesforfurtherresearch10颅脑损伤发生凝血功能障碍的高危因素1.损伤的严重程度（AIS分值）2.现场GCS8分3.现场或到达ER血压90mmHg4.院前输液2000mL5.患者年龄75岁11NeurocritCare2010;12:211-9.颅脑损伤发生凝血功能障碍的高危因素12JTraumaAcuteCareSurg.2014;76:114-120颅脑损伤后凝血功能障碍的发生时间取决于损伤严重程度，损伤越重，发生越早一般发生在伤后24h内，可在3天内或更长时间发生越早，患者的预后越差13Injury2010;41:924-8颅脑损伤后凝血功能障碍对机体的影响高凝状态的结果肺梗塞脑梗死低凝状态的结果出血，尤其是颅内出血，迟发性或复发性颅内出血14RiskfactorsofprogressivehemorrhagicinjuryinpatientswithisolatedTBI15JTraumaAcuteCareSurg.2014;76:114-120颅脑损伤后凝血功能障碍与患者预后凝血功能障碍与患者出血性和缺血性病灶的进展呈直接相关，并与患者的并发症发生率和病死率增加有关有凝血功能障碍者的死亡概率是无发生着的10倍，不良并发症发生率却高达30倍凝血功能异常比脑中线偏移和瞳孔变化更加容易预测患者的预后16ActaNeurochir.2008;150:165-75凝血功能障碍的检测方法血小板计数纤维蛋白降解产物(FDPs)PT，KPTT纤溶酶-a2-纤溶酶抑制剂复合物纤维蛋白原水平VonWillebrandfactor血栓调节蛋白1718发病机理-组织因子（TF）假设脑组织损伤可释放大量TF进入循环而触发内源性凝血途径，形成微血栓而消耗大量凝血因子和血小板，最终引起消耗性凝血病19JNeurotrauma.2008;25:997-1001.20发病机理-蛋白C途径创伤休克导致的组织低灌注，可引起内皮细胞表达TM增加蛋白C激活而引起凝血病蛋白C的消耗而导致患者对感染和血栓事件易感性增加促进纤溶亢进21Neurosurgery.2012;70:1334-45组织低灌注与低凝关系22蛋白C的消耗与高凝状态23发病机理-纤溶亢进发生率为2.5～7%易导致继发出血而增加病死率原因t-PA激活增加蛋白C激活增加24发病机理-血小板作用血小板的大量激活而引起血小板的数量和功能异常与患者的预后明显相关血小板计数下降血小板功能异常2526NeurocritCare(2013)18:201–20827JTraumaAcuteCareSurg.2014;76:121-125RoutinebedsidecoagulationparametersatadmissionplayanimportantroleinpredictingoutcomesinbluntTBI.PlateletcountisthestrongestpredictorforprogressionofinitialinsultonRHCT,needforneurosurgicalintervention,andmortality.28subduralhemorrhageepiduralhemorrhageJTraumaAcuteCareSurg.2014;76:121-12529JTraumaAcuteCareSurg.2014;76:121-12530JTraumaAcuteCareSurg.2014;76:121-12531凝血病与继发性颅脑损伤创伤性凝血病的发生和颅脑损伤患者的继发性损伤呈正相关，主要表现为再出血几率增加。32Neurosurgery1992;30:160-5.凝血病与颅脑损伤的预后33Neurosurgery1992;30:160-5.34TheseverityoftraumaticbraininjuryaccordingtoinitialGlasgowcomascore(GCS)scoreshowednosignificantdifferencebetweenthepatientswithcoagulopathyandthepatientswithoutcoagulopathy(P=0.158).BloodCoagulationandFibrinolysis2014,25:353–35935TheclinicaloutcomemeasuredwiththeGlasgowoutcomescore(GOS)scorewassignificantlyworseinthepatientswithcoagulopathy(P0.001)insteadofthesimilarseverityofthetraumaticbraininjuryaccordingtotheinitialGlasgowcomascoreinbothgroups.BloodCoagulationandFibrinolysis2014,25:353–359病理生理363738治疗对策病因不明，治疗困难缺乏统一标准，必须考虑个体化主要处理方法包括输注冰冻血浆补充血小板合理使用抗纤溶药物-氨甲环酸合理使用重组VIIa：目前效果难以确定39BMJ2011;343:d3795.RoleofFFPAdministrationTheadministrationofFFPincoagulopathicpatientshasbeenpartofthestandardtreatmentintraumatology.However,itsprophylacticadministrationinTBIpatientshasnotproventobebeneficialinreversingcoagulopathyorimprovingoutcome.Moreover,anincreaseinmortalityofsevereTBIpatientsreceivingearlyempiricalinfusionofFFPwasobserved.Itshouldbeadministratedonlywhenthereisevidenceofcoagulationabnormalities.40ClinNeurolNeurosurg.2007;109(2):166-171.AntifibrinolyticMedicationTheuseoftranexamicacidsignificantlyreducedmortalityinpatientswithbleedingepisodesaftergeneraltrauma,butnobenefitswerefoundinTBIpatients.AnassessmentofthehyperfibrinolysisstateafterTBIcouldhelptoselectmoretargetedtherapyinthesepatients.41Lancet.2010;376(9734):23-32.纠正高凝理论上可以减少微血栓形成而减少继发损害，但临床上使用抗凝药或抗血小板药物可能会带来再出血的风险，而且，部分研究显示并没有取得显著效果，因此，目前不列为常规使用方法。若要使