29最新DIC完整版

病例讨论患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压80/50mmHg，脉搏95次/分、细数；尿少。实验室检查：Hb70g/L（110~150），RBC2.71012/L（3.5~5.01012/L），外周血见裂体细胞；血小板85109/L（100~300109/L），纤维蛋白原1.78g/L（2~4g/L）；凝血酶原时间20.9秒（12~14S），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白+++，RBC++。4h后复查血小板75109/L，纤维蛋白原1.6g/L。诊断：胎盘早期剥离弥漫性血管内凝血休克DICDisseminatedIntravascularCoagulation弥漫性血管内凝血（DIC）出血、微循环障碍、栓塞症状、微血管病性溶血多种病因继发纤溶出血及微循环衰竭综合征凝血DIC的基本特点是什么？凝血功能异常！血液凝固性先升高----表现为微血栓形成再转变为血液凝固性降低----表现为出血DIC的基本变化是凝血因子激活，凝血酶↑属于一种严重的血液系统紊乱综合征，凝血与抗凝血，纤溶与抗纤溶失衡DIC简单回顾：正常的止凝血和抗凝血过程止凝血与抗凝血机制的平衡止凝血机制抗凝血机制抗凝系统纤溶系统两个方面人体出血、止血的平衡血管壁血小板凝血系统参与凝血的因子：因子常用名称因子常用名称因子常用名称I纤维蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ组织因子（TF）ⅣCa2+Ⅴ易变因子Ⅶ稳定因子Ⅷ抗血友病甲因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Prower因子Ⅺ血浆凝血激酶先质ⅫHageman因子ⅩⅢ纤维蛋白稳定因子PK激肽释放酶原HMWK高相对分子质量激肽原主要合成场所：肝脏生理状态下以未激活状态存在凝血因子复习三阶段：正常的凝血和抗凝血过程凝血过程1.凝血酶原激活物的形成2.凝血酶原（II）凝血酶（IIa）3.纤维蛋白原（I）纤维蛋白（Ia）内源性凝血途径外源性凝血途径血管内皮损伤表面接触(主要作用)ⅫⅫaⅪⅪaCa2+ⅨaⅨⅦⅦaCa2+TFⅩ凝血活酶凝血酶原凝血酶纤维蛋白原肽A、肽B纤维蛋白单体Ca2+可溶性纤维蛋白单体Ca2+不溶性纤维蛋白聚合体ⅩⅢaⅩⅢⅩaⅤa,Ca2+,PF3Ⅷa,Ca2+,PF3瀑布式凝血反应模式图组织损伤ECECECECEC1、收缩反应：神经、体液调节管腔收缩血流变慢神经反射体液中的活性物质出血/停止血管壁的止血作用复习ECECECECEC2、激活血小板（vWF）：vWF胶原-vWF-血小板胶原血小板粘附血管壁的止血作用复习ECECECECEC3、促进血液凝固过程：组织因子外源性凝血途径胶原激活FⅫ内源性凝血途径血管壁的止血作用复习ECECECECEC4、抑制纤维蛋白溶解分泌PAI抑制纤维蛋白溶解PAI：纤溶酶原激活抑制剂血管壁的止血作用复习（一）维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性生理情况下，血小板依层流作用沿着毛细血管内壁排列，维持其完整性血小板的止血作用复习（二）参于止血1、血小板的初期止血功能血小板的止血作用复习由血管和血小板参与的止血过程。聚集、粘附、释放反应、血块收缩2、血小板的二期止血功能主要是PF3参与，提供凝血的催化表面由凝血因子参与的止血过程血小板粘附(电镜象)血小板聚集（扫描电镜照片）抗凝机制抗凝系统是维持血液呈液态的重要因素细胞抗凝系统单核巨噬细胞体液抗凝系统组织因子途径抑制物抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)肝素蛋白C系统（PC）纤维蛋白溶解系统纤溶酶原激活物（血浆、组织、尿）↓纤溶酶原纤溶酶↓纤维蛋白（原）碎片X→碎片Y→碎片E小分子多肽A、B、C碎片D碎片D这些碎片均称为纤维蛋白原降解产物（ＦＤＰ）抗凝机制t-PA:人体主要的纤溶酶原激活剂，内皮细胞合成u-PA：肾小管和内皮细胞合成及释放。其他：凝血酶、FXIIa纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）：灭活t-PA和u-PA。α2-抗纤溶酶（α2-AP）：灭活纤溶酶抑制物纤溶酶可溶解：纤维蛋白(原)（Ⅰ因子）凝血酶原（Ⅱ因子）Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ等抑制作用：纤溶酶相关抑制物α2-纤溶酶抑制物（α2-PI）α1-抗胰蛋白酶α2–抗纤溶酶（α2–AP）凝血系统与纤溶系统相互关系凝血因子血小板血管内皮促凝功能血流抗凝蛋白纤溶蛋白血管内皮抗凝功能正常止血状态促凝血活性抗凝血活性病因感染性疾病占31-43%，包括细菌感染、病毒感染及其他恶性肿瘤占24-34%，各种恶性肿瘤均可，急性早幼粒细胞白血病典型且常见病理产科占4-12%，羊水栓塞、死胎滞留、妊高征等手术及创伤占1-5%，烧伤、挤压伤等其他：医源性因素，全身各系统疾病DIC的原因严重感染细菌感染G-、G+病毒感染立克次体、原虫、霉菌感染最常见、最重要恶性肿瘤血液系统：急性粒细胞性白血病消化系统：胰腺癌、结肠癌、胃癌等泌尿系统：前列腺癌、肾癌女性生殖系统：绒毛膜上皮癌病理产科羊水栓塞胎盘早期剥离宫内死胎妊娠中毒症子宫破裂腹腔妊娠剖腹产手术创伤及手术严重软组织创伤挤压综合征大面积烧伤前列腺、肝、脑、肺、胰腺等大手术、器官移植术等促发因素单核吞噬细胞功能受损严重肝功能障碍机体纤溶系统功能降低血液的高凝状态其他因素：缺氧，休克，酸中毒单核吞噬细胞功能受损清除促凝物质：如内毒素、含TF的细胞碎片、Ag-Ab复合物吞噬清除活化了的凝血因子、纤维蛋白、纤维蛋白单体、FDP和红、白细胞碎片等见于长期大量应用糖皮质激素、严重感染性疾病严重肝功能疾病单核吞噬细胞清除凝血物质的能力降低急性肝坏死时可释放大量TF和溶酶体酶抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、纤溶酶原合成减少处理乳酸能力下降，酸中毒损伤血管机体纤溶系统功能降低临床上不恰当地使用纤溶功能抑制药物高龄吸烟妊娠后期糖尿病患者血液高凝状态生理性高凝状态妊娠后期血小板，凝血因子增多，抗凝物质降低其他休克等原因引起微循环障碍时，微循环内血流缓慢，血液粘度增高，血流淤滞。红细胞聚集，血小板粘附聚集。加之内毒素血症、严重缺氧、酸中毒和炎症介质作用下使内皮细胞受损均有利于DIC的发生DIC的发病机制凝血和抗凝平衡破坏!!1、组织损伤，激活外源性凝血系统TissueFactor组织含量（μ/mg）肝10肌肉20脑50肺50胎盘2，000蜕膜2，000不同的人体组织中组织因子的含量2、血管内皮损伤胶原暴露：FⅫ激活，启动内源凝血途径释放组织因子：启动外源凝血途径3、血小板受损释放ADP、TXA2等促凝物质形成血小板团块粘附、激活、聚集和释放4、纤溶系统激活血栓形成过程血小板粘附在内皮下胶原血小板不可逆聚集并释放发病机制（TF的过度、异常表达和释放是最重要的始动机制）、病理及病理生理致病因子激活凝血系统血液凝固性微血栓形成血液凝固性凝血因子血小板激活纤溶系统微循环障碍休克器官功能障碍出血DIC的发生就是凝血系统的异常启动并不断放大DIC与生理性凝血的都是凝血血液凝固的基本过程相似参与物质基本相似相似之处DIC与生理性凝血的区别生理性凝血DIC诱因弱强凝血机制被广泛激活范围小局部广全身性目的防止出血病理过程凝血功能正常紊乱特点影响小四大临床表现分期高凝期消耗性低凝期继发性纤溶亢进期凝血、纤溶系统激活，凝血酶微血栓形成凝血系统激活的同时纤溶系统也被激活；凝血因子和血小板消耗；纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生成；FDP产生；实验室检查血液凝固性升高降低降低凝血时间血小板粘附性血小板，Fg凝血时间延长3P试验阳性血小板，Fg,FDP，3P试验阳性凝血酶时间延长临床表现出血微循环衰竭或休克微血管栓塞微血管病性溶血原发病表现出血突然发生广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释常伴有DIC的其它临床表现，如休克等常规的止血药无效DIC出血的发生机制致病因素激活凝血系统微血栓形成消耗血小板、凝血因子出血纤溶系统激活纤溶酶加重血小板、凝血因子消耗FDP微血管栓塞器官功能障碍DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓形成累及脏器不同，可有不同的临床表现器官功能障碍DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！肺--呼吸功能障碍肾--肾功能障碍心--心泵功能障碍肾上腺皮质—华-佛综合症垂体--席汉综合症心肌中的微血栓肝内微血栓肾内微血栓（纤维蛋白特殊染色）肺泡肺内微血栓微血管栓塞浅层栓塞（皮肤发绀、坏死或溃疡和脱落）皮肤眼脸四肢胸背和会阴粘膜口腔消化道肛门微血管栓塞深部器官栓塞（剧烈疼痛、出血、功能障碍）肾腰痛血尿急性肾衰竭肺胸痛咯血呼吸困难发绀脑颅内高压综合征意识障碍心脏心前区疼痛心率失常胃肠腹痛呕血黑便微循环衰竭或休克休克致病因素凝血系统激活出血有效循环血量微血栓形成回心血量心泵功能休克激肽、补体、纤溶系统激活血管扩张、外周阻力，通透性微血管病性溶血性贫血microangiopathichemolyticanemia除具备溶血性贫血的一般特征外，外周血涂片中发现裂体细胞（schistocyte）其外形呈盔甲形、星形、新月形等，为红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血。由于这种溶血性贫血多发生于微血管内异常变化时，故称为微血管病性溶血性贫血贫血----微血管病性溶血性贫血DIC血象（裂体细胞）机制：1.微血管内有纤维蛋白性微血栓形成。纤维蛋白呈网状引起红细胞碎裂•2.缺氧、酸中毒使红细胞变形能力降低64总结凝血激活纤溶激活微血栓形成纤维蛋白网血小板和凝血因子的消耗FDP器官功能障碍血压下降或休克贫血出血诊断2项或以上临床表现3项实验室指标异常DIC1项基础疾病132诊断一项基础疾病存在易引起DIC的六类基础疾病诊断2项或以上临床表现多发性出血倾向不能用原发病解释的微循环障碍多发性微血管栓塞表现（皮肤粘膜坏死和肺脑肾功能衰竭）抗凝治疗有效3项实验室检查项目异常一板二原加3P诊断标准-实验室检查一板PLT＜100×l09/L或进行性下降（肝病和白血病＜50×109/L）血小板计数(plateletcount,PC或BPC，PLT)【参考值】（100-300）×109/L诊断标准-实验室检查二原Fg（纤维蛋白原）＜1.5/L或进行性下降或＞4g/L（白血病恶性肿瘤＜1.8/L肝病＜1.0g/L或＞4g/L）PT（凝血酶原时间）缩短或延长3秒以上或呈动态性变化（肝病时延长5秒以上）或APTT（部分凝血活酶生成时间）缩短或延长10秒以上凝血因子测定Testsofthrombusandhaemostasis正常值2～4g/L增高妊高征、心梗、急性感染、急性肾炎、恶性肿瘤等降低DIC消耗性低凝期及纤溶期、原发性纤溶症、重症肝炎等原理：在受检血浆中加入一定量凝血酶，使血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，通过比浊原理计算Fg含量凝血因子测定Testsofthrombusandhaemostasis正常值：31～43s，较正常对照延长或缩短10s以上为异常为检测内源凝血系统较灵敏和常用的筛选试验[原理]XII因子活化剂Ca2+、磷脂（替代PF3）血浆凝血因子测定Testsofthrombusandhaemostasis为检测外源凝血系统较灵敏和常用的筛选实验[原理]组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液)Ca2+血浆[参考值]11-13s，超过或缩短３s以上为异常诊断标准-实验室检查3P3P试验阳性或血浆FDP＞20mg/L（肝病时＞60mg/L）或D二聚体水平升高（＞1mg/L）3P试验：血浆鱼精蛋白副凝试验(Plasmaprotaminparacoagulationtest)纤维蛋白原凝血酶纤维蛋白单体(M)纤维蛋白纤溶酶FX+FY+FD+FEFX.M(可溶性复合物)鱼精蛋白FXM自我聚合絮状沉淀3P试验原理Testsofthrombusandhaemostasis纤维蛋白溶解检测鉴别诊断differentialdiagnosis鉴别诊断DIC与重症肝炎鉴别项目DIC重症肝炎微循环衰竭早、多见晚、少见黄疽轻、少见重、极常见肾功能损伤早、多见晚、少见红细胞破