美国PAD指南与阿片类药物在ICU中的应用

美国iPAD指南与舒芬太尼在ICU中的应用目录1、镇痛镇静与器官保护2、舒芬太尼在ICU临床应用3、瑞捷在ICU临床应用4、ICU患者疼痛评估5、热点问题及展望ICU患者现状回顾性的调查显示：患者宁愿花最多的钱避免疼痛、呕吐和恶心研究结果强调：患者强烈渴望避免疼痛患者愿意支付的用以避免术后6h内某项结局的美元数结局平均美元数疼痛110呕吐100恶心100排便困难60宿醉反应50寒战50感觉冷30咽痛15机体应激反应显著增加，诱发血糖升高；皮质醇、儿茶酚胺等下丘脑－垂体－肾上腺皮质激素分泌增加等神经内分泌反应。循环、呼吸功能不稳定，增加机体氧耗，加重重要生命器官负担。疼痛、焦虑等不适，以及意识不清的患者出现的躁动（因机体某些病理性改变而导致）ICU患者应激源主要来自于疼痛推荐静脉给予阿片类药物作为治疗危重患者非神经性疼痛的一线选择(+1C)内科、外科和创伤ICU内患者在休息和ICU诊疗时都会经历疼痛(B)对ICU患者在胸管拔除之前，推荐预先使用药物镇痛和／或非药物措施（如放松）以减轻疼痛（+1C）强调优先、有效地处理疼痛在镇痛的基础上实施镇静其他药物内脏缺血反应全身炎症直接损伤直接毒性特异质反应疼痛原发疾病应激源MOF应激反应器官损伤死亡风险增加阿片类药物在ICU中的应用环境镇痛镇静是ICU常规治疗手段的重要组成部分！降低呼吸氧耗，改善组织缺氧，改善人机同步性减少心脏做功，降低交感兴奋，减少心肌缺氧，保护心肌细胞降低跨肺压，降低气道阻力，缓解呼吸窘迫，加强肺保护减少脑氧耗与代谢，调控颅内压及脑灌注压，保护脑细胞调控炎症反应，减少并发症镇痛镇静是实施器官保护的有效手段之一--不仅是消除不适，降低应激--通过多种机制发挥心、肺、脑等器官保护作用镇痛镇静对器官的保护作用目录1、镇痛镇静与器官保护3、瑞捷在ICU临床应用4、ICU患者疼痛评估5、热点问题及展望2、舒芬太尼在ICU临床应用吗啡芬太尼舒芬太尼瑞捷®作用部位µ，κµµµ起效时间（min）-2-31.3-31最大效应时间（min）205-83-51-2持续时间（min）3-4h25-3025-503-6等效剂量100.10.010.1治疗窗(LD50/ED50)70-9027725211-常用阿片类药物-药效动力学吗啡芬太尼舒芬太尼瑞捷®血浆蛋白结合率（%）30849370-92a1-酸性蛋白结合率（%）-448470辛醇/水比率（%）1.4810175017.9(pH=7.4)分布容积（L/kg）3.2-3.74.12.90.35常用阿片类药物-药代动力学吗啡曾经是最常用ICU镇痛剂，SCCM指南推荐应用，但是欧洲指南建议，当镇痛剂应用时间超过24小时的情况下，不建议应用吗啡。吗啡芬太尼舒芬太尼瑞捷®代谢部位肝脏(吗啡-6-葡萄糖醛酸，2倍)肝脏肝脏(去甲舒芬太尼，1/10)血浆酯酶(RBC和组织细胞)排泄部位多在肾脏、7-10%胆道肾脏肾脏、胆汁，原形从尿排泄1-2%肾脏清除率（ml/kg/min）-13.312.72800排泄半衰期（min）120-1802401605-104h持续输注半衰期（min）-260303-5蓄积率-易于胃壁和肺储存，90min后第二次血峰少很少常用阿片类药物-药代动力学舒芬太尼产品简介简要说明书镇痛强度高，持续时间久，有效减少严重创伤患者因原发疾病造成的疼痛和各类并发症2、安全舒适用药安全范围广，不良反应少，患者安静舒适，满意度高3、抑制应激有效抑制患者应对ICU日常操作的应激反应，提高患者配合度。与镇静、催眠药物等联合使用具有协同作用，可显著降低镇静、催眠药物的用量。【通用名】枸橼酸舒芬太尼注射液【成份】本品主要成份为枸橼酸舒芬太尼【辅料】枸橼酸、氯化钠、注射用水【性状】本品为无色的澄明液体【适应症】用于气管内插管，使用人工呼吸的全身麻醉【包装】玻璃安瓿1ml：50μg10支/盒2ml：100μg10支/盒5ml：250μg5支/盒【贮藏】遮光密闭，于室温下保存。【有效期】24个月2、安全舒适1、强效持久3、抑制应激4、协同镇静产品特点临床应用手术过程中生命体征平稳。术后到达ICU后血压高、心率快乌拉地尔12.5mg→12.5mg,没有效果发现舒芬太尼泵关闭，快速推入10μg→0.2μg/kg/h，血压、心率迅速平稳。第二天上午，停用镇痛镇静后顺利撤机拔管，没有心率血压波动等效剂量，Suf组儿茶酚胺上升的幅度较低MAPHR肾上腺素去甲肾上腺素——KietzmannD,etal.Br.J.Anaesth.(1991)67(3):269-276.临床应用—有效抑制应激临床应用—血流动力学更平稳结论：舒芬太尼组有效抑制了伤害性刺激所引起的心血管反应，插管前后血压、心率波动不大，血液动力学相对比较平稳。060120180诱导前诱导后插管即刻1min2min3min血压（mmHg）舒芬太尼舒张压芬太尼舒张压舒芬太尼收缩压芬太尼收缩压临床应用—副作用更少0%50%100%镇痛优秀率恶心呕吐舒芬太尼芬太尼结论：舒芬太尼和芬太尼的镇痛效果无显著差异，而舒芬太尼的不良反应明显小于芬太尼，患者满意率高。2013版美国PAD指南推荐用药流程舒芬太尼（1ml:50μg）1支加生理盐水至50ml（浓度为1μg/ml）首剂缓慢推注0.2μg/kg,观察患者反应，持续静脉输注0.1μg/(kg·h)每10min进行一次镇痛评分（BehavioralPainScal,BPS评分方法或Critical-CarePainObservationTool,CPOT重症监护疼痛观察工具）当CPOT≤2或BPS≤4时，进行SAS评分若CPOT2或BPS4时以0.05μg/(kg·h)的速率增加舒芬的用量当CPOT≤2或BPS≤4时，进行SAS评分SAS评分≥5分静注丙泊酚1mg，并以0.5mg/(kg·h)的速率维持3SAS4分，每4小时评估一次若SAS2分，则减少丙泊酚的泵入量脱机前，逐渐降低舒芬的用量至0.1μg/(kg·h)，脱机后继续维持不小于1h舒芬太尼ICU镇痛镇静用药流程国内样板医院常规用法用量目录1、镇痛镇静与器官保护4、ICU患者疼痛评估5、热点问题及展望3、瑞捷在ICU临床应用2、舒芬太尼在ICU临床应用临床应用瑞芬太尼用于ICU中重度肾损伤患者：以9μg/kg/h的剂量持续输注15天，体内瑞芬太尼酸无蓄积。安全用于肝肾功能受损患者瑞捷®的清除率在健康患者和肝肾功能受损患者中无显著差异1.HokeJFetal.Anesthesiol1997;87:533–41.2.DershwitzMetal.Anesthesiology1996;84:812–20.严重肝损伤患者对呼吸抑制的敏感性增加，因此需密切监测呼吸并根据个人需要滴定瑞捷®至所需浓度。临床应用样本量(n)组别芬太尼组125-10ｕg/kg诱导，5-15ｕg/kg/h维持，术后0.5mg加咪唑5mg稀释至50ml，2ml/h持续输注舒芬太尼组120.5-1ｕg/kg诱导，0.5-1.5ｕg/kg/h维持，术后50ｕg加咪唑5mg稀释至50ml，2ml/h持续输注瑞芬太尼组120.5-1ｕg/kg诱导，0.2-0.7ｕg/kg/h维持，术后3mg加咪唑5mg稀释至50ml，2-4ml/h持续输注目的：观察体外循环下心脏瓣膜置换术患者心肌损伤的程度，并比较等效剂量下芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼对心肌保护的程度。国内样板医院常规用法用量目录1、镇痛镇静与器官保护5、热点问题及展望2、舒芬太尼在ICU临床应用4、ICU患者疼痛评估3、瑞捷在ICU临床应用ICU疼痛评估Painassessmentshouldberoutinelyinallpatients(1B)对所有ICU患者应该定期进行疼痛评估（1B）SelfreportispreferredovertheuseofbehavioralpainscalestoassesspaininICUpatientswhoareabletocommunicate(B)对能够沟通ICU患者，对疼痛的自我评判优于使用行为疼痛量表进行评估(B)Vitalsignsshouldnotbeusedalonetoassesspain,buttheymaybeusedadjunctiveforpainassessment(2C)生命体征只是评估疼痛的辅助指标，而不是唯一指标。(2C)TheBPSandCPOTarethemostvalidandreliablebehacioralpainscalesforuseinICUpatientswhocannotcommunicate(B)对不能沟通的ICU患者，BPS和CPOT是最有效和可靠的行为疼痛评估手段（B）ICU疼痛评估行为疼痛量表（BPS）重症监护疼痛观察工具（CPOT）ICU疼痛评估目录1、镇痛镇静与器官保护2、舒芬太尼在ICU临床应用3、瑞捷在ICU临床应用5、热点问题及展望4、ICU患者疼痛评估热点问题—阿片类药物常见不良反应及应对措施恶心呕吐恶心呕吐热点问题—阿片类药物常见不良反应及应对措施瘙痒身体依赖热点问题—阿片类药物常见不良反应及应对措施缩瞳嗜睡展望—推荐课题研究方向舒芬太尼、瑞捷对机械通气重症患者器官功能（脑、肝、肾）的保护作用以及机理的探讨舒芬太尼、瑞捷在ICU各类型患者(不同年龄、不同性别、肝功能不全、肾功能不全)最佳镇痛剂量的探讨舒芬太尼、瑞捷不同剂量对重症患者血流动力学（血压、心率等）的影响展望—推荐课题研究方向舒芬太尼、瑞捷在ICU的程序化镇痛流程探讨舒芬太尼、瑞捷用于小儿重症患者的药代学与药动学研究，与成人用药的区别（给药剂量、用药方法等）舒芬太尼、瑞捷用于机械通气重症患者时，对机体免疫功能（体液免疫、细胞免疫、红细胞、白细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等免疫功能）的影响谢谢关注！