髋关节脱位

骨与关节畸形济南军区总医院骨病科宋若先先天性髋关节脱位白种人〉黑种人；中国北方〉南方；女孩〉男孩；发病率病因学★遗传因素★髋臼发育不良及关节韧带松弛★机械因素髋臼上方发育差，其斜度称髋臼角，正常新生儿30º，随着发育逐渐变小，而先髋患儿随着发育不是变小而是变大，甚至达50~60º，因此髋臼失去对股骨头从上方的覆盖，使髋臼容积愈来愈小，愈来愈浅，进而脱位的股骨头压迫髂骨翼，在真臼上方又出现一假性髋臼。股骨头发育小，股骨头骺延迟出现，随时间推移，股骨头失去球形而变的不规则。股骨颈前倾角新生儿为20~30º，2岁时减小到15º左右，髋脱位者，由于髂骨翼对股骨头从内侧挤压，使股骨头向前旋转，前倾角不是随年龄增长逐渐变小，而是愈来愈大，甚至高达60º以上。病理变化（1）骨骼股骨头小，假臼，前倾角变大髋臼上缘发育差，假臼病理变化（2）软组织盂唇内翻增生，关节囊松弛拉长，甚至呈葫芦状，横韧带上移，圆韧带肥厚拉长或拉断消失先天性髋脱位诊断(1)1岁以内早期诊断—治疗最佳时期常用检查方法（症状与体征）（1）一侧下肢活动少，蹬踩力量小于对侧。更换尿布或洗澡时可及弹响。（2）外观与皮纹患侧臀部增宽，臀纹和腹股沟褶纹不对称，患侧升高，整个下肢缩短或外旋。（3）股动脉搏动减弱股骨头脱位后股动脉衬托消失，所以股动脉搏动减弱，股三角空虚。臀部增宽，臀纹不对称，患侧升高下肢缩短先天性髋脱位诊断(1)1岁以内（4）Allis征阳性患儿仰卧屈髋屈膝，双足平放床上，双踝靠拢可见双膝高低不等，低者为脱位侧，这是股骨头脱位上移所致。（5）Ortolani征或外展试验患儿平卧，屈髋屈膝各90º，检查者两手握住膝关节同时外展外旋，正常小儿双膝外侧面可触及床面，如不能触及床面说明内收肌紧张，称外展试验阳性。当外展至一定程度突然弹跳，则外展可达90º，称为Ortolani征阳性，是髋脱位最重要体征。此法可靠，是新生儿3个月普查时重要检查方法。Allis征阳性左侧先天性髋脱位诊断(1)1岁以内（6）Barlow试验（弹出试验）仰卧位，婴儿双髋膝各屈曲90º，检查者拇指放在大腿内侧小转子处加压，向外上方推压股骨头，感到股骨头从髋臼内滑出髋臼外的弹跳，当去掉拇指的压力，则股骨头又自然弹回髋臼内，称为阳性，是诊断髋关节发育不良，髋关节不稳的可靠方法。先天性髋脱位诊断(1)6个月以内影像学检查B超普查新生儿及婴儿髋关节骨化中心未出现。4个月以上婴儿（髋臼指数，Perkin方格，Shenton线）先天性髋脱位诊断(2)1岁以上常用检查方法（症状与体征）（1）外观臀部后突，会阴变宽，腰前凸增大。（2）股三角空虚凹陷，可感到脱位的股骨头滑动。跛行步态（3）行走晚，一侧脱位时走路呈跛行，双侧脱位时表现为鸭行步态。（4）套叠试验患儿平卧，屈髋屈膝各9º度，检查者一手握住膝关节，另手抵住骨盆两侧髂前上棘，纵向推拉患肢，髋部股骨头有上下滑动的感觉，称为阳性。说明脱位侧关节囊松弛。先天性髋脱位诊断(2)1岁以上（5）Allis征及外展试验（6）Trendelenburg试验嘱小儿单腿站立，另腿尽量屈髋屈膝，使足离地。正常站立时对侧骨盆上升，脱位后股骨头不能托住髋臼，臀中肌无力，使对侧骨盆下降，称为Trendelenburg试验阳性。（周岁后会走路并配合检查的孩子才能做此项检查）先天性髋脱位诊断(2)1岁以上影像学检查--X线基本检查方法1Perkin象限正常股骨头位于内下象限，外下象限为半脱位，外上象限为全脱位。全脱位分三度：Iº股骨头仅向外方移位，位于髋臼同一水平。IIº股骨头向外上方移位，相当于髋臼外上缘水平。IIIº脱出的股骨头位于髂骨翼的部位。髋脱位时股骨头发育落后于健侧。先天性髋脱位诊断(2)1岁以上2髋臼指数以双侧髋臼软骨(Y型软骨)中心点连续为Y线，从Y形软骨中心点向髋臼顶部外侧上缘突出点连线与Y线的夹角为髋臼角(也称髋臼指数)，正常值20~25º，小儿步行后逐年减小，12岁恒定于15º左右，先髋时，此角增大，达40º以上。先天性髋脱位诊断(2)1岁以上3Shenton线正常闭孔上缘弧形线与股骨颈内侧弧形线在一个抛物线上，称Shenton线，脱位时此线呈分离状态。4CE角Sharp角臼头指数5前倾角增大是髋脱位重要病理变化，术中实际测量。先天性髋脱位治疗6个月以内婴儿----保守治疗（Pavlik支具）6个月至3岁幼儿--保守治疗（手法复位和石膏固定）3~5岁常用术式---Pemberton髓臼成形术Salter骨盆截骨术6~12岁常用术式--Steele三联骨盆截骨术，Chiari骨盆内移截骨术12岁以上--------髋臼造盖成形术成年人----------股骨转子下截骨术，人工全髋关节置换术先天性髋脱位治疗（1）保守治疗1Pavlik支具适用于6个月以内婴儿，Ortolani征阳性或Barlow试验阳性者。特制尼龙吊带，保持髋关节屈曲位基础上，保留内收外展的一定活动范围，进行自动复位，时间3~4个月，即可实现髋关节稳定性6个月以上，内收肌挛缩，脱位IIIº者不适合。先天性髋脱位治疗（1）保守治疗2手法复位和石膏、各种夹板固定适合6个月至3岁幼儿。为减少股骨头坏死，术前双下肢悬吊皮牵引2~3周，重量2~3kg，然后全麻内收肌切断松解。助手固定骨盆，术者使患髋及膝关节屈曲90º，缓慢牵引，然后髓关节逐渐外展、外旋，此时另手拇指压迫股骨大转子，股骨头即可通过盂唇，产生一个弹响而滑入髓臼，实现复位。复位后股三角饱满、掴绳肌有明显的张力。确定复位后则采用蛙式石膏固定或夹板、支具固定。一般需要固定6~8个月。如用蛙式石膏固定，3个月后应更换一次石膏或夹板。石膏固定先天性髋脱位治疗手术治疗适应症：3岁以上及闭合复位失败的3岁以下患儿先天性髋脱位治疗（2）手术治疗3~5岁常用术式。原则--改变髋臼方向，使髋臼向前下方移位。Pemberton髓臼成形术Salter骨盆截骨术牵引，切断内收肌先天性髋脱位治疗（2）手术治疗Pemberton髓臼成形术2岁以上髓臼指数超过46º者最适合本术式。于髋臼上方1cm处，用骨刀截开髂骨外侧皮质，从髂前下棘前方开始，向后方呈弧形截骨，直至坐骨大切迹前方，当骨刀进入骨质内，使骨刀的方向沿髋臼向下，直至Y形软骨中心点，然后完全切开髂骨外侧皮质骨，将截骨后的髓臼以Y形软骨点为轴向下翻，使髓臼充分包容股骨头，根据上方截骨下翻后的裂隙角度，嵌插取自髂骨的三角形楔形骨块2~3块，将此骨块嵌插髂骨两粗糙面内，如自体骨块不足，可用同种异体骨替代。髋臼保持矫正位置，股骨头复位，缝合关节囊，，术后石膏固定6周，术后3个月负重。先天性髋脱位治疗（2）手术治疗Salter骨盆截骨术年龄l~6岁，髓臼指数小于45º适应此术式。取Smith－Peterson切口，于髂骨翼两侧切开骨膜，骨膜下分离，保护好股外侧皮神经，在髂前下棘下方切断股直肌，于小转子附着点切断骼腰肌，“T”形切开关节囊，清除髓臼内结缔脂肪组织、横韧带、圆韧带，切除多余关节囊，适度紧缩缝合关节囊，经坐骨大孔至髂前上下棘间截骨，将截骨远端用敷布钳牵引向前、下、外方移位，取下髂骨翼三角形骨块，嵌插截骨间隙，用2枚克氏针固定，置引流管1条，逐层缝合，术终打一双下肢外展位石膏支架固定。先天性髋脱位治疗（2）手术治疗7-12岁常用术式原则牵引，内收肌松解，缩短截骨，清除髋臼内组织，纠正前倾角，牢固缝合关节囊。Steele三联骨盆截骨术，Chiari骨盆内移截骨术Steele三联骨盆截骨术适用7岁以上，髋臼发育极度不良者，不适于Salter骨盆截骨者。切断坐骨、耻骨上支和髂骨，将髋臼重新摆于正常生理解剖位置上，再植骨和钢针固定先天性髋脱位治疗（2）手术治疗先天性髋脱位治疗（2）手术治疗Chiari骨盆内移截骨术适用7岁以上，髋臼指数大于45º，以及半脱位者。本术式通过髋臼上髂骨骨盆内移截骨，使髋臼面积扩大，达到髋臼充分覆盖和包容股骨头的目的。先天性髋脱位治疗（2）手术治疗12岁以上髋臼造盖成形术适用于12岁以上大龄儿童先髋或髋臼发育不良者。手术特点不切开关节囊用髂骨板在髋臼上方植骨造盖。造盖，旋转截骨先天性髋脱位治疗（2）手术治疗成年人术式股骨转子下截骨术，改变负重力线，减轻症状；人工全髋关节置换术先天性髋脱位治疗（2）手术治疗股骨旋转截骨术股骨短缩截骨术前倾角大于45~60度以上，应在小转子下截骨，截骨近端内旋或远截骨段外旋，钢板固定，勿矫正过度。大龄儿童，IIIº脱位，应在小转子下缩短截骨，同时矫正前倾角过大。旋转截骨术后并发症股骨头缺血性坏死再脱位关节僵硬。术后并发症预防措施术前牵引，术中手法轻柔，保护好旋骨动静脉，脱位高者股骨短缩，前倾角过大者旋转截骨，术中切除多余关节囊，适度紧缩缝合。术后早期功能锻炼。一旦发生并发症要早期处理，脱位者早期手术，关节僵硬者术后CPM持续被动活动。