生命伦理学五十年

生命倫理學五十年李瑞全教授國立中央大學哲學研究所第一節：引言「生命倫理學」(bioethics)乃是七十年代初VanRensselaerPotter所創造的一個新詞，而且是用以指生態學意義下的「生存之科學」(scienceofsurvival)（註1）與今日通用的意義並不相同。生命倫理學一般是指在醫療保健、生命科學和醫藥科學和科技所涉及的倫理議題（註2）。換言之，迄今為止，在人類歷史中，「生命倫理學」一詞尚未足五十年，遑論在中國倫理學史上的日子。另一方面，雖然此詞出現稍晚，且是借用，但是，西方生命倫理學的興起和受到熱烈討論卻始自六十年代（註3），七十年代己成為一相當完備的顯學，專書、學刊和專研中心紛紛成立，成為醫藥和倫理學界的熱門科學，也受到醫院、政府、法院等建制所重視和諮詢。在歷史的回顧中，生命倫理學卻也可說是源自一源遠流長的倫理思想，即醫藥倫理學(medicalethics)，因為，生命倫理學可說是由傳統的醫藥倫理學擴充發展而成。醫療行為是人類文化中重要的一部份，醫藥倫理可說是人類有醫療行為和專業人員，如古時之醫巫、接生婆等，即同時出現。故中外許多古文明都有醫療守則，而醫師授徒時或多或少都有醫藥倫理學的授受。中國的醫藥倫理守則如孫思邈之「」，可說是傳統醫療倫理的主要內容。在現代醫學院的教學中，醫藥倫理學通常是一門必修的科目。但是，傳統的醫藥倫理學的講授，有兩個特點與現行生命倫理學的討論不同的地方。一是在課題上較為狹窄。傳統醫療倫理主要關懷的是醫生與病人的關係，現代也許增加了同儕之間的倫理守則的討論，而鮮有涉及醫藥資源分配的社會公平問題，人體實驗的倫理問題，或新醫療科技所衍生的各種新的倫理爭議等。同時，傳統的醫藥倫理學在教學上通常由醫師帶學徒的方式進行，側重實例經驗的傳授，鮮有專業的倫理學的講授和分析，通常也缺乏反省批判的精神。換言之，傳統醫藥倫理學通常被吸納為生命倫理學的一個分支。我們今天一般不會把生命倫理學和醫藥倫理學區分，因為，現代的醫藥倫理，特別是在英語學界，已擺脫傳統的處理方式，接受現代哲學與倫理學的研習方式。而且，縱使沿用醫藥倫理學的名義，在教學上都不可能不論及現代生命倫理學的眾多課題，如安樂死、終止治療、醫助自殺等。當然，生命倫理學的論題常超出醫藥倫理的領域，如胚胎之道德地位、複製人的倫理爭議等。中國大陸和台灣當然早已有醫藥倫理學的課程，但卻主要是傳統的醫師帶學徒的研習方式，而且題材相當偏狹，與現代所謂生命倫理學並不相同。在醫學院或哲學系所中開設生命倫理學的絕無僅有。唯一例外的是邱仁宗教授多年來在北京社會科學院哲學研究所所主持的生命倫理學博士研究課程，而且對國際生命倫理學的討論也建設良多。台灣的生命倫理學科目，最早是作者在1984學年以「應用倫理學」的名義在東海大學哲學系開授（註4），所用的課本即是迄今為止仍是主流理論和基本教科書的PrinciplesofBiomedicalEthics（註5）。日後作者在港台講授時仍以應用倫理學的科目講述生命倫理學的課題。作者並於1985年發表了題為「腦死二、三事」一短文論述當時國內開始為腦死立法的問題（註6）。期間台灣社會也由於引用新的醫療科技而涉及到相關的生命倫理學的討論，但是，這些討論都只是跟隨美國的發展而來，且以制訂法律來規範相關迫切的醫療行為為主，並沒有進行生命倫理學的深度研究和討論。這可說是由於政府、議員、法學界及相關的醫學界人士對生命倫理學所知有限，只依樣劃葫蘆了事。故生命倫理學並沒有生長發展。直至1996年作者回到國立中央大學哲學研究所任職，才正式開始一系列相關課程、如「生命倫理學」、「生命科技倫理學」、「儒家生命倫理學」等科目，生命倫理學的研究才被引入學界。國立中央大學並主導多項研究和國際研討會，包括自1998年開始，兩年一次的「生命倫理學國際會議」，和自同年開始參與國家基因醫藥尖端計劃中的「倫理、法律與社會意涵」的部份，台灣的生命倫理學的研究工作方才起步。由於國內研究生命倫理學的學者稀少，可說為一較完整的理論只有作者在1999年出版的＜儒家生命倫理學＞一書（註7），故下文主要以此書之內容為主，介述中國生命倫理學的內容和發展。在此之前，先交待西方生命倫理學的發展與課題，和西方主要生命倫理學的理論，以對顯出儒家生命倫理學的特色。第二節：生命倫理學的發展與課題生命倫理學的發展主要受到兩方面的影響：一是醫療科學和科技的發展，一是倫理學的重新投入實際的倫理爭議的研究和分析。醫學上的主要影響來自第二次大戰之後，現代醫療科技和生命科學的急劇發展。自五十年代美國研發出「呼吸機」(respirator)，六十年代製造出洗腎機和心臟移植手術成功等發展，引生出許多新的醫療倫理課題。例如，由於洗腎機昂貴稀少而輪候的病人極多，輪候不到的常在數年內死亡，因此，如何公平決定誰可以先用，即成為一涉及生死的嚴重的倫理問題。由是產生以委員會的方式來作審查和決定。此委員會當時曾被戲言此為一「死亡委員會」。其後由此衍生出醫院和研究機構的倫理委員會。又如，心臟移植開始引發病人接受移植後的人格同一性的問題，日後延申為異種移植的爭議。其後又產生植物人的維生問題，而此問題又涉及提供移植器官的考量，於是引發腦死的討論。哈佛大學的專職委員會研訂腦死的檢查程序並建議以腦死為死亡的標準之一，以解決日漸增加的不可逆反的腦死病人的困難，和提供更多可用的器官以供移植之用。此概念遂漸為世界各國所接受和成為立法的基礎。這些因新醫療科技發展而來的倫理道德爭議都不只是一些技術的問題，也不是醫學專家所可以獨立解決的。因此，涵蓋多方面專業的生命倫理學即成為研討和解答這些爭議的一個學門，不但醫學專業人士和倫理學家參與，宗教家、法學家和社會學家都加入研討，使生命倫理學成為一門真正跨學門的學科。另一方面，在美國，由於反越戰和校園抗議活動，引致大學生對大學課程改革的要求。而倫理學在六十年代所流行的「後設倫理學」(meta-ethics)只專注道德語言的意義分析，被認為無法回應當時社會的眾多迫切的倫理爭議，因此，哲學家開始回到現實倫理課題的研究和分析，因而有應用倫理學的興起，並成為二十世紀下半葉哲學界的顯學。其中主要的三支分別是企業倫理、環境倫理和生命倫理的研究。生命倫理學由於哲學學界的參與而有較嚴謹的規範分析、批判的反省和理論的建構，一改前此傳統醫藥倫理的面貌。生命倫理學的發展來自新醫療科技的使用和引生的倫理爭議，但隨醫藥研究和生命科學，特別是遺傳學的基因研究的突破，新的議題和範圍已遠超出傳統的醫藥倫理學的範疇。由於醫藥倫理問題也是生命倫理學的一個關懷的重點，許多相關的問題也成為不斷討論反省的對象。其中傳統醫病關係是一焦點，醫生的倫理責任和道德操守雖然仍是主要的課題之一，但其內容與討論的深度與傳統只強調醫生的權威決斷和自律非常不同。由於現代社會對人權的日益重視，而美國的自由主義對個體自主權利的強調和尊重，使得醫病關係的焦點轉向以病人為中心，以病人之利益、自主權利、人格尊嚴等為倫理的考量依據，因而一方面強調醫生和醫院對病人的責任與義務，倫理守則的規範，如對病人之病況的告知和對第三者的保密，治療方法徵求病人的自願同意等。另一方面則強調病人的知情權、自主同意權等，制訂病人權益手冊等。基本上，病人的自主自律原則成為最高的道德規範，取代前此的醫生之依於仁愛和不傷害原則而來的保護主義(paternalism)的決策模式。這固然大大增加了病人以至家屬的自主和決策權，但卻也造成醫生避免決定，把責任轉到病人身上，而病人和其家屬卻常不知如何進行決定，也不易達到合理或安心的決定。第二組熱門的論題是關於生死的課題，其中備受激烈爭論的是墮胎問題。美國社會被撕裂為「支持生命」(pro-life)和「支持選擇」(pro-choice)兩大陣營。前者主要是保守人士、傳統宗教信徒，後者則是較強大的自由主義和女性主義支持者。這一爭議成為美國政治的一個議題，甚致發生反墮胎人士搗毀墮胎診所和殺害相關的醫護人員等情事。這一爭議在學理上引出對胎兒的人格和道德地位的爭論，孕婦與胎兒的相對權利與義務的難題，日後又涉及以未植床胚胎作基因實驗或實驗材料來源的爭議。此組爭議的論題還有安樂死、自然死、放棄治療和醫助自殺等難題。七十年代中期昆蘭(KarenAnnQuinlan)個案成為這一系列爭議的起點，雖然安樂死未被接受為可立法進行，但基於人道的協助安樂死的被告通常都受到法外施恩的判刑。而由放棄治療的權利，到醫生不必片面遵從當事人或家屬之要求，而可對無望的病人不予無效的療治，以及自然死的立法，醫助自殺的開放等，都涉及死亡的爭議。第三組課題是生育的倫理爭議。由於人工生殖科技在六十年代有新的突破，體外受精或試管嬰兒的誕生使人工生育成為生命倫理學最廣受關注的一個現代社會的道德爭議。西方傳統上以生育乃是上帝的恩賜，是上帝創生的權利，人類只是有幸參與而已，並不是生育的主體。因此，人工參與或改變人類自然生育的過程常被責以僭越，扮演上帝的非份之行為。但是，路易詩‧布朗(LouiseBrown)的誕生和健康成長，打破了這方面的許多神話或禁忌，人工生育成為不孕症的合理治療已遍受認可。然而，由人工生育而衍生出另類的生育倫理問題，諸如代理孕母所涉及的交易和剝削行為、嬰兒被視為製造出售的商品、誰是嬰兒的合法父母等。由於人工生殖科技的日益改善，加上基因科技的發展，進而有植床前基因篩檢或基因改造等按未來父母需求而訂造的嬰兒，或複製人的進行等，更成為當前爭議的焦點之一。第四組課題可說是近二十年基因科技研究成果所引出的新的倫理情境。自基因工程的開發，到2000年人類基因體初稿的完成，基因科技所帶來的倫理爭議越來越激烈。一方面，基因科技可以帶來鉅大的利益或醫療效果，如基因改造生物以產生具有高度生產效益的作物，跨基因物種所帶來容易取得和具有療效的藥物如夷島素等，和克服人體免疫排斥的可供移植用的器官，基因治療等，都對人類福祉相關甚鉅。另一方面，基因工程在七十年代即引起的憂慮，如產生不可控制的病毒，各種怪異的混種，基因改造生物改變自然生態，引致基因庫簡化，基因改造使優生學的惡果可能重現，基因改造胚胎和複製對人性的傷害，等等。這些都是涵蓋在所謂「人類基因體之倫理、法律與社會意涵」（所謂ELSI）爭議之下的重要倫理問題。而這方面的最新發展是關於研究如何了解和啟動基因的倫理課題，近期一個備受熱烈爭論的是從胚胎取得研究用的榦細胞的問題。美國聯邦政府已宣佈，除現有的研究，不支持任何新的從胚胎取得榦細胞的研究計劃，且視為違法的行為，並擴及一切相關研究成果都不能採用。這一保守的決策並不是生命倫理學界的主流意見。第五組的議題是以人體和動物作實驗的倫理規範。自紐倫堡審訊納粹黨以猶太人進行不人道實驗之後，國際上即依據紐倫堡守則(NuremburgCode)作為以人體進行實驗的基本規範。其後陸續揭發了日本731部隊在中國同樣進行極為不人道的人體實驗，此實驗由於美國要取得研究成果而與主持的日軍進行交換，掩藏了犯下嚴重罪行的戰犯，使這一不幸事件不能產生如紐倫堡的正面效應。事實上，紐倫堡的精神在一段長時間中並沒有被認真重視。直到六十年代，HenryBeecher以著名的醫學期刊NewEnglandJournalofMedicine上發表的研究論文為例，發現許多研究都頗為不道德，包括有意使當事人受到不必要的傷害，以致死亡等。成功的和被刊登的研究尚且如此，未被如實報告的當更為嚴重。可見當時尖端的醫學研究者對保護受試者的意識和意願都不強。稍後美國衛生署在Tuskegee的梅毒觀察實驗和試驗核爆幅射對人體的影響，不但對受試者產生不必要的嚴重傷害，而且完全沒有徵得受試者的同意。這些事例引起社會與研究者的極大反響，美國國會成立了一專責委員會研究如何規範人體實驗的進行，這一委員會在1978年作出了著名的BelmontReport，對美國國內人體實驗作出了明確的規範，其中引用的「尊重受試者之自律」、「仁愛原則」(含「不傷害原則」)和「公平原則」成為生命倫理爭議討論中最廣被援用的基本道德原則，也成為日後「原則主義」的基本內容和結構。這些原則其後融入美國食物與