消化性溃疡愈合的质量问题探讨

浅述胃粘膜防御因子在消化性溃疡中的作用科大医院王建强破坏因子幽门螺杆菌感染NSAID胃酸/胃蛋白酶不良生活方式防御因子粘液-碳酸氢盐屏障粘膜屏障粘膜血流前列腺素、表皮生长因子、一氧化氮等溃疡发生是黏膜破坏因子和防御因子平衡失调的结果。胃酸在溃疡形成中起关键作用。破坏因子增强防御因子减弱动脉和静脉粘膜下层肌层浆膜纵肌层环肌层粘膜下层腺体开口上皮层淋巴管粘膜肌层粘膜固有层表面积近800cm2厚度0.3～1.5mm正常胃粘膜结构幽门螺杆菌感染1、消化性溃疡患者的幽门螺杆菌检出率占90%。2、根除幽门螺杆菌可使溃疡复发率降至5%以下，这就说明去除螺杆菌可治愈消化性溃疡。NSAIDNSAID通过破坏黏膜屏障使黏膜防御和修复功能受损而导致消化性溃疡发病，它是在胃内酸性环境下呈非离子状态，可透过细胞膜弥散入黏膜上皮细胞内，细胞内较高的PH环境使药物离子化而在细胞内聚集，细胞内高浓度NSAID产生细胞毒而损害胃黏膜屏障。胃酸和胃蛋白酶▲十二指肠溃疡－－胃酸分泌量增多▲胃溃疡－－胃酸正常，甚至低于正常。多伴有慢性胃炎，胃炎的存在必然削弱胃粘膜抵御各种侵袭因素的能力，与泌酸腺区邻接的有炎症的胃窦粘膜容易受到胃酸和胃蛋的酶的侵蚀而发生溃疡▲胃酸是发生溃疡的决定因素不良生活方式1、吸烟：可能与吸烟增加胃酸分泌，减少十二指肠碳酸氢盐分泌，影响胃十二指肠协调运动，黏膜损害性氧自由基增加等因素有关。2、酗酒3、急性应激：临床观察发现长期精神紧张，过度劳累确实易使溃疡发作，可能通过神经内分泌途径影响胃十二指肠分泌运动和黏膜血流调节。胃粘膜的防御机能上皮前的防御上皮的保护:结构保护清除自由基细胞增殖上皮后防御黏膜防御修复机制的三条防线•上皮前防御•上皮防御•上皮后防御上皮前防御上皮前的黏液和碳酸氢根离子：最表面的黏液层是一道对胃蛋白酶弥散的物理屏障，而处于黏液层与上皮细胞之间的碳酸氢根离子层则是保持胃液与中性黏膜间高PH梯度的缓冲层。上皮防御上皮细胞分泌黏液和碳酸氢根离子维持上皮前的结构和功能，上皮细胞细胞顶面膜对酸反弥散起屏障作用，上皮细胞再生速度很快及时替代受损而死亡的细胞，修复受损细胞。上皮后防御胃黏膜丰富的毛细血管网内的血流为上皮细胞旺盛的分泌及自身不断更新提供能量物质并将反弥散进入黏膜的氢离子带走。上皮后防御结构保护上皮细胞紧密连接，形成一层严密的屏障，以隔绝消化道腔内的刺激因子,快速修复。清除自由基自由基通过对细胞膜和线粒体的脂质过氧化使细胞代谢发生障碍，引起细胞严重损伤。上皮细胞能合成高浓度的谷胱甘肽(GSH)以消除理化刺激产生的自由基，起保护作用。细胞增殖当上皮细胞受损时同，表皮生长因子(EGF)和成纤维生长因子(FGF)等因子聚集于受损部位，促进细胞增殖和修复。一氧化氮（NO）通过调节粘膜血流对胃肠粘膜起保护功能。粘膜血流的作用￭维持酸碱平衡￭提供代谢所需的氧￭清除粘膜内的刺激物：H＋、NSAIDs￭参与细胞保护：PG、IL-1、TNFα、EGFEGF:刺激血管再生、减少缺血/再灌注引起的损伤、逆转乙醇和应激诱导的胃肠粘膜血流量降低。EGF2：增加粘膜血流量人体胃粘膜血管分布的特殊性￭动脉穿过肌层形成血管弓发出微动脉，穿过粘膜肌层毛细血管，支配粘膜。￭微动脉受粘膜肌收缩的挤压而关闭。￭粘膜肌收缩缺血区静脉不充盈；动脉变宽，缺乏张力。严重缺血区血管内氧含量仅为2％－5％，缺血20分钟后血管内形成栓子。￭粘膜血流量随年龄增长而减少。胃蠕动对粘膜血流的影响￭2/3溃疡位于小弯侧增厚的胃纵行肌处，1/2位于角切迹处－－环形肌增厚的部位￭胃收缩蠕动时，可完全阻断穿过其中血管的血流，持续约7秒。￭胃蠕动低下，胃肌收缩缓慢－－血流阻断时间延长。￭胃蠕动亢进－－胃肌收缩幅度和时间延长4倍－－血流阻断时间延长，易于发生溃疡。血液循环单发溃疡￭终末动脉：栓塞后不易建立侧支循环￭壁外来源的粘膜终末动脉：来源于胃壁外的动脉穿过肌层和粘膜肌层，不形成粘膜下血管丛，直接支配2－12mm范围的粘膜。主见于胃小弯和十二指肠起始2.5cm肠段。￭终末动脉栓塞－－组织梗塞、坏死、溃疡－－遗传易感性。多发溃疡胃毛细血管床与毛细血管之间无吻合，结扎单个无吻合的血管，血流立即减少92％。血液循环血管及微循环的改变是消化性溃疡形成的关键因素，溃疡愈合过程中在上皮再生之前，首先要有粘膜下肉芽组织的形成和微血管的再生。胃局部血液循环改变，血流量下降与酸分泌过多在消化性溃疡的发病中共同起作用。活血化瘀以改善血液循环是中医药提高溃疡的愈合质量、预防消化性溃疡复发研究的一个热点。活血化瘀类方药能增强粘膜组织的循环灌注，促进其能量代谢，保证粘膜上皮及溃疡底部和边缘腺体迅速再生及保持粘膜微环境的酸碱平衡等，从而提高粘膜屏障功能，增强粘膜修复能力，提高愈合质量。前列腺素E它具有细胞保护，促进黏膜血流增加黏液及碳酸氢根离子分泌等功能。表皮生长因子(EGF)来源：EGF主要来源于颌下腺，消化系统有丰富的EGF受体，以胃肠道粘膜层和肝细胞膜受体数目最多作用：刺激DNA合成、抑制胃酸分泌、调节消化液分泌。保护胃肠粘膜、促进粘膜损伤修复。EGF对胃肠道粘膜的保护作用￭唾液腺切除后，胃液中EGF浓度降低90％￭唾液腺切除能使胆酸盐引起的急性胃粘膜损伤加剧￭唾液腺切除可加重盐酸引起的胃粘膜损伤￭切除前预先补充EGF－胃粘膜损伤减EGF可减轻阿司匹林引起的胃粘膜损伤，与胃酸分泌无关。EGF对胃粘膜损伤的修复作用作用￭EGF促进大鼠皮肤损伤的愈合￭口服或注射EGF加速各种原因引起的溃疡愈合￭EGF能通过抑制炎症细胞局部浸润而保护胃粘膜。￭EGF增加胃粘膜血流量：乙醇－－粘膜血流量减少；注入EGF后15分钟，胃粘膜血流量明显增加。表皮生长因子(EGF)是一种具有抑制胃酸分泌，促进上皮增殖、组织修复和细胞保护作用的内源性物质，在保护胃粘膜免受损伤因子破坏、维持胃肠粘膜完整性方面起着非常重要的作用，是近年发现的在细胞增殖和分化中起重要作用的因子；而EGF作用的发挥，依赖于与相应的受体结合产生的生理效应。表皮生长因子受体（EGFR）是一种单链跨细胞膜糖蛋白，对EGF有高度的特异性和亲和性，EGF到达靶细胞表面时，便很快与细胞膜上EGFR结合，从而发挥其生理功能，促进组织修复、溃疡愈合。当胃粘膜受到损伤时（如溃疡），其粘膜层EGFR表达增加，EGFR的增加除了介导粘膜上皮细胞的分裂、修复外，还介导减少胃酸的分泌，是溃疡病组织修复过程中的主要环节。NONO是一种神经递质和信使因子，广泛分布于胃肠道，具有扩张血管、调节免疫应答及作为神经递质等作用，通过影响壁细胞、主细胞、粘液细胞及其他上皮细胞的功能而调节胃酸、胃蛋白酶(原)、粘液(粘蛋白)、HCO3等胃粘膜损害因子或保护因子的分泌。当胃粘膜受损时，NO主要是诱发胃分泌粘液，抑制炎性中性粒细胞聚集，从而提高非特导性胃粘膜保护，通过改善其微循环，增加局部供血供氧起到保护作用。一氧化氮（NO）是由左旋精氨酸在NO合酶(NOS)催化下产生的具有扩张血管、调节免疫应答等作用的多功能递质因子。当胃粘膜受损时，NO通过改善微循环，增加局部供血供氧起到保护作用。1995年，Konterek等从乙酸引起动物慢性胃溃疡模型中发现，抑制NO的合成可导致溃疡周边胃粘膜血流量减少，溃疡局部肉芽组织中新生毛细血管数减少，以致溃疡愈合速度减慢,这种效果可部分被外源性NO供体所逆转。NO对胃肠粘膜的保护重要的胃粘膜血管扩张物质。￭直接舒张血管平滑肌而扩张血管￭介导乙酰胆碱和缓激肽等介质引起的胃粘膜血液增加￭作为介导因子抑制中性粒细胞活化和抑制血小板聚集、粘附，防止微血管损伤￭通过调节胞内cGMP而发挥调节胃粘液分泌的作用。NO对胃肠粘膜的保护￭启动机体免疫防御系统￭能与氧自由基发生反应，有效的氧自由基清除剂。￭具有维持血管完整性，降低血管通透性的作用。￭抑制非胆碱能（NANC）神经的传递和调节，调节胃底基础张力，胃生理性扩张及肠蠕动NO从四个方面保护胃肠粘膜：￭胃肠粘膜血液调节；￭胃肠道分泌功能调节；￭胃肠粘膜免疫防御保护屏障；￭胃肠动力调节。总结目前认为，胃十二指肠黏膜这一完善而有效的防御和修复机制，足以抵抗幽门螺杆菌，胃酸胃蛋白酶的侵蚀，诚然，只有当某些因素损害了这一机制才可能发生破坏因子侵蚀黏膜而导致溃疡形成。近几年的研究已经明确，幽门螺杆菌和NSAID是损害胃黏膜屏障，从而导致消化性溃疡发病的最常见的病因。同时，根除细菌，保护防御因子屏障，改善胃黏膜血液循环，调节酸碱平衡，是目前治疗消化性溃疡主要治疗原则。