孕产妇临床合理用药

孕产妇临床合理用药孕妇在妊娠期间可能因为并发各种疾病而使用药物。由于妊娠期是一个特殊的生理时期，在孕妇体内，药物会出现药代动力学和药效的变化；药物也可能通过胎盘屏障，对胚胎造成不良影响。第一部分孕产妇临床合理用药的重要性妊娠期间，孕妇体内雌、孕激素水平大幅度增加，使肠蠕动减弱，药物在消化道内停留时间延长。有些药物在解毒时，葡萄糖醛酸药物结合能力被抑制，而导致药物在体内蓄积增加。雌激素水平的增加，胆汁在肝脏淤积，也可使药物在肝脏的廓清速度下降。妊娠期间一般肾脏过滤率会有所增加，使药物经肾脏的排出加快。但如果发生妊娠并发症导致肾功能受损，药物排出会受到影响。妊娠期血容量的增加会使有些药物在血中浓度下降；血容量增加也会使白蛋白浓度降低，同一些药物的结合量也减少，使血中游离药物浓度相对增加。(一)药物代谢在孕妇体内的变化(二)药物对胎儿的影响妊娠前期：从女性发育成熟到卵子受精时期：使用药物一般比较安全。但要注意在体内半衰期长的药物，它可能会影响胚胎的正常生长。大致分以下几个时期一(二)药物对胎儿的影响受精第1日～第14日：受精卵发育到胚细胞形成。这段时间里，如果药物导致大量胚囊细胞受损，会导致胚胎的死亡。如果只有少量细胞受损，不会影响其它胚囊细胞最终分化发育成为正常个体。二受精第15日～妊娠3个月左右：该期是经典的致畸期。这段时间内，首先是心脏、脑开始分化发育，继而是眼、四肢、性腺与生殖器官等。由于各种器官、躯干、四肢在这短短的时间内迅速分化，所以极易受到包括药物毒性在内的各种致畸因素影响。一旦正在分化器官受到影响，就可能形成畸形。这段时期内，药物毒性作用越早，发生畸形可能越严重。三(二)药物对胎儿的影响发育4周的胎儿颈部已经开始变得明显，心脏和血管继续发育8周的胎儿眼睑和耳朵正在形成，同时胎儿的手臂和腿已经形成，手指和脚指正在长长，并越来越明显。妊娠3个月～分娩：胎儿各主要器官基本分化完成，并继续发育生长。这段时期药物致畸可能性大大下降。但有些药物仍可能影响到胎儿正常的发育。四(二)药物对胎儿的影响12周的胎儿已经开始有她自己的动作了。能听到胎儿的心跳声。这时候胎儿的性器官也开始变得清楚了。20周的胎儿这个阶段的胎儿可以作吮吸拇指、打哈欠、伸懒腰并做鬼脸等动作。A级经临床对照研究，无法证实药物在早期妊娠与妊娠中晚期对胎儿危害作用，所以对胎儿伤害可能性最微小。是没有致畸性的药物。B级经动物实验研究未见对胎儿的危害。无临床对照实验，没有得到有害证据。可在医生观察下使用。C级动物实验表明对胎儿有不良影响。由于没有临床对照实验，只能在充分权衡药物对孕妇的好处、胎儿潜在的利益和对胎儿的危害情况下，谨慎使用。D级有足够的证据证明对胎儿有危害性。只有在孕妇有生命威胁或患严重疾病，而其他药物又无效的情况下考虑使用。X级各种实验证实会导致胎儿异常。除了对胎儿造成的危害外，几乎没有益处。是孕前或妊娠期间禁用药物。(三)妊娠药物危险性分级(FDA分级)：妊娠药物危险性分级FDA分级标准A级:没有致畸性B级：医生观察下使用C级：权衡利弊谨慎使用D级：其他药物无效时考虑X级：孕前或妊娠期禁用沙立度胺早期四肢长骨多处缺损、指趾畸形、短肢或无肢“海豹肢体畸形”心、眼、耳、肾、受损及锁肛甲氨蝶呤早期无脑儿、脑积水、腭裂、流产环磷酰胺早期四肢及外鼻畸形、腭裂、耳缺如己烯雌酚妊娠期女胎青春期患阴道腺病、男性女性化、睾丸发育不良雄激素早期女胎男性化丙硫氧嘧啶妊娠期成骨迟缓、智力低下、甲状腺肿甲硫咪唑早期长期应用甲状腺机能低下四环素早期手指畸形、先天性白内障、长骨发育不良后期乳齿黄染、珐琅质形成不全肾上腺皮质激素早期腭裂、无脑儿、并指畸形、死胎、成骨迟缓(四)常用孕妇用药对胎儿的影响续下页苯妥英钠妊娠期腭裂、唇裂、心脏、骨骼发育不全苯巴比妥妊娠期四肢畸形、肝、脑缺损氯丙嗪妊娠期脑发育不良、视网膜病变氯氮早期腭裂、唇裂甲丙氨酯早期先天性心脏病水杨酸类妊娠期肾畸形、中枢神经损害、发育障碍、新生儿紫癜、死胎非那西丁妊娠期肾、骨骼畸形美可洛嗪早期唇裂、腭裂、小肢症、脑脊髓功能障碍苯海拉明妊娠期唇裂双香豆素妊娠期软骨发育不良、颅内出血、死胎华法林早期小头畸形、大脑发育不良、先天性失明氯喹妊娠期耳聋、脑积水、。肾畸形、死胎链霉素妊娠期耳聋接上页为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，2004年8月19日卫生部颁布了《抗生素临床应用原则》，对感染性疾病中最重要的细菌性感染的治疗原则及预防性应用指征以及合理给药方案的制订原则进行了阐述，并列出了常用抗生素的适应证及注意事项、各种常见细菌性感染的病原体治疗。中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组根据妇产科感染性疾病的特点，制定《妇产科抗生素使用指南》(《指南》)，希望能更好地帮助妇产科临床医师正确使用抗生素。第二部分抗生素临床应用临床应用抗生素的基本原则(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。(1)有无应用抗生素的指征；一、妊娠期抗生素的应用需考虑药物对孕妇和胎儿两方面的影响。对胎儿有致畸或明显毒性作用的药物，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。对孕妇和胎儿均有毒性作用的药物，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全、有效。产科常见感染及抗生素应用妊娠期感染应使用药物毒性低，对胎儿及孕妇均无明显影响，也无致畸作用药物，如青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类等。请注意妊娠期应用抗生素的危险性分类FDA分类：无：青霉素类、红霉素、两性霉素B、甲硝唑、头孢菌素类、阿奇霉素、特比荼芬、呋喃妥因、青霉索类+β内酰胺酶抑制剂、克林霉素、利福布丁、氨曲南、磷霉素、乙胺丁醇、美罗培南、克霉唑、厄他培南：亚胺培南(或)西司他丁、氟康唑、磺胺药(或)甲氧苄啶、乙胺嘧啶、氯霉素、伊曲康唑、氟喹诺酮类、利福平、克拉霉素、酮康唑、利奈唑胺．异烟肼、万古霉素、氟胞嘧啶、咪康唑、吡嗪酰胺、伊曲康唑、制霉菌素：氨基糖苷类、四环素类：奎宁，乙硫异烟胺，利巴韦林A类B类C类D类X类哺乳期抗生素的应用1.哺乳期感染者接受抗生素治疗后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物浓度不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1％；2.少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲恶唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。3.青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中浓度低。然而，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿的潜在影响，并可能出现不良反应。如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退；氯霉素可致乳儿骨髓抑制；磺胺甲恶唑等可致核黄疸、溶血性贫血；四环素类可致乳齿黄染；青霉素类可致过敏反应等；因此，治疗哺乳期感染者时，应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺等药物。哺乳期感染者应用任何抗生素时，均宜暂停哺乳，停止哺乳时间可根据不同药物代谢的时间而定。警惕这些常用抗生素对乳儿的不良影响分类A等级的药物极少，维生素属于此类药物，如各种维生素B、C等，但是在正常范围剂量的维生素A是A类药物，而大剂量的维生素A，每日剂量2万IU，即可致畸，而成为X类药物。分类B等级的药物亦不很多，可喜的是日常用的抗生素均属此类。溴隐亭、胃复安、胰岛素、二甲双胍、硫酸镁、氨甲环酸均属B类药第三部分其它等级药物分类A等级分类B等级在抗结核药物中，仅乙胺丁醇是B类药。在常用的解热镇痛药中吲哚美辛(消炎痛)、双氯芬酸(扶他林)、布洛芬(芬必得)均属B类药。要注意的是，妊娠32周后，服用吲哚美辛有可能使胎儿发生动脉导管狭窄或闭锁，以致胎儿死亡。32周后不应再服吲哚美辛。在心血管系统药物中洋地黄、地高辛及毛花甙丙(西地兰)均属B类药。肾上腺皮质激素类药物中强的松也属B类药。其它等级药物有哪些?这一类药物或者问世时间不够长或者较少在孕妇中应用，主要在早期妊娠对胎儿是否会造成损害尚无报道，故难以有比较确切的结论。以抗生素类的喹诺酮类药物为例，该类药物在动物实验中发现氧氟沙星对软骨有损害。分类C等级的药物较多。对C类药物的使用要谨慎，如果有可以替代的药物则选用替代的药，否则在权衡利弊后，向患者或患者家属说明选用该药的理由。分类C等级阿司匹林、扑尔敏、阿托品、654-2、HCT、西沙必利、番泻叶、地塞米松、HCG、利福平、无环鸟苷、疫苗、免疫球蛋白、B12、V-C、V-D、K1;抗病毒药，大多属于C类，如阿昔洛韦，即无环鸟苷及治疗AIDS病的齐多夫定。部分抗癫痫药和镇静剂如乙琥胺、非氨脂、巴比妥、戊巴比妥等。自主神经系统药物中，拟胆碱药、抗胆碱药均属C类；拟肾上腺素药中部分属C类，如肾上腺素、麻黄素、多巴胺等在肾上腺皮质激素类药物中，倍他米松及地塞米松均属C类药分类C等级降压药中甲基多巴、哌唑嗪及所有常用的血管扩张药，如酚安拉明、安拉唑林、戊四硝脂均属C类药，利尿剂中呋噻米、甘露醇均为C类药。降压药降压药按其作用机制和特点大致可分为以下几类1)血管扩张药；2)α、β受体阻滞药；3)钙通道阻滞药；4)中枢性降压药；5)血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）；6)其它降压药。降压药的品种繁多，但多数降压药缺乏孕期应用的经验。因而多数属C级。因为妊娠期用药除需注意药物对母体的影响外，尚须顾及胎儿的安全性。现就妊娠期最常用的降压药作一简要介绍。降压药物的种类和药物选择1.肼屈嗪:（FDA）分类为C类，肼屈嗪无交感神经阻滞作用，能直接松弛小动脉平滑肌，从而降低全身的血管阻力。本品口服吸收良好，主要在肝内经乙酰化代谢转化。口服治疗轻度高血压，每日3次，每次15-20mg。静脉给药用于高血压急症的治疗，剂量为12.5-25mg加入5%葡萄糖液250-500ml静脉滴注，一般为20滴/分－30滴/分。肼屈嗪容易通过胎盘，脐血中的药物浓度稍高于母血。迄今尚无关于应用本品致胎儿畸形的报道。由于肼屈嗪不影响子宫－胎盘血流灌注，对胎儿较安全，故本品较普遍用于治疗妊娠期高血压。肼屈嗪（肼苯达嗪）硝酸甘油、硝普钠等血管扩张药1拉贝洛尔FDA分类为C类。拉贝洛尔除有β受体阻滞作用外，尚兼有α受体阻滞作用。应用本品可降低血压、减慢心率，但不抑制心肌，不减少心排血量。但有心力衰竭者不应使用本品。拉贝洛尔能通过胎盘，脐血平均药物浓度约为母血药物浓度的40-80%。目前尚无关于应用本品致胎儿畸形的报道。而且有研究证明本品不会减少子宫－胎盘血流灌注，有利于胎儿生长发育。有文献报道本品有促进胎肺成熟的作用。亦有文献报道其有促进子宫收缩的作用，有早产倾向的病人不宜使用。口服剂量开始为每次100mg，每日2次-3次。可增加至每次200mg，每日3次-4次。重症高血压可静脉注射50~100mg，加入5%葡萄糖按0.2-0.6mg/min静脉滴注，5日为一疗程，血压稳定后改口服。α、β受体阻滞药拉贝洛尔（柳胺苄心定）、酚妥拉明、美托洛尔（倍他乐克）、2酚妥拉明FDA分类为C类，酚妥拉明为α受体阻滞药，可舒张血管，降低血压和肺动脉压，对心脏有兴奋作用，增加心排血量。在产科临床，用于妊高征患者出现血压急剧升高或合并左心衰竭的治疗。静脉滴注本品时，应根据病人的反应调整药物浓度和滴注速度。常用剂量为酚妥拉明10mg加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注。动物实验未发现酚妥拉明有致畸作用。3美托洛尔FDA分类为C类，美托洛尔为β1受体的阻断药，可选择性作用于心脏，减慢心率，减少心排血量，降低收缩压。在产科临床，用于治疗妊娠期高血压和心动过速。美托洛尔容易通过胎盘。在妊娠晚期，脐血与母血中的药物浓度几乎相同。动物实验未发现有致畸作用。β受体阻滞药可降低胎儿交感神经系统的反应性，胎儿基线心率降低，故服药期间作无刺激试验（NST）可出现假阴性。β受体阻滞药有促子宫收缩作用，故有先兆早产征兆的孕妇不宜使用。鉴于对新生儿可产生较持久的β受体阻滞作用，故新生儿在出生前接触本品者，于初生1日－2日内应严密观察是否出现心动过缓