XXXX护理质量持续改进与安全品质管理体系建设--陈云芳

护理质量持续改进与安全品质管理体系建设主讲：陈云芳高级律师2现在的病人…•亲人？•朋友？•熟人？•陌生人？•敌人？•……3我们面对的冲突•利：•技术不断发展•环境不断改善•新设备大量投入•视野不断拓展•……•弊：•变化太快•人手紧张•病人要求不断提升•管理日趋严格•……4狄更斯《双城记》•这是一个最好的时代，这是一个最坏的时代；这是智慧的时代，这是愚蠢的时代；这是信仰的时期，这是怀疑的时期；这是光明的季节，这是黑暗的季节；这是希望之春，这是失望之冬；人们面前琳琅满目，人们面前一无所有；人们正在直上天堂，人们正在直下地狱。5中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定6依法治国路径分析依法治国总目标立法社会司法行政以宪法为核心内心拥护真诚信仰行为转变公平正义谁办案谁负责负面清单权力清单责任清单7依法治国总目标法治国家法治社会法治政府88风险——目标与结果之间的差异死亡恶化好转治愈目标9风险控制体系事中控制事后救济风险转嫁事先防范10主要内容护理质量有效落实1护理安全风险控制2品质管理体系建设31112质与量•质：一事物成为它自身并区别于他事物的内部所固有的规定性。•量：事物的规模、程度、排列组合等可以用数量表示的规定性。13护理质量•护理质量：指护理人员为患者提供的护理技术服务、基础护理服务及满足患者对护理服务一切合理需要的综合效果。•护理质量=内在质量+外在质量•护理质量=实际护理服务质量-服务对象的期望值14护理质量常见问题•内在表现•质量定义不清•技术掌握不当•服务内涵不清•认识患者不清•……•外在表现•人员构成不当•教育培训不足•综合投入不足•社会认识误区•……15《优质护理服务评价细则》•1.医院高度重视和支持护理工作•2.实施科学护理管理•3.改善临床护理服务•4.持续改进护理质量•共19项，34条。•评价采用ABCD四档表示，A－优秀，B－良好，C－合格，D－不合格。16持续改进护理质量4-1-1管理组织•C档•各项指标符合要求：1.有全院护理质量控制目标及各项护理质量标准并实施2.相关人员知晓上述内容并履行职责•B档•符合“C”，并：1.护士长负责落实本科室护理管理目标及并按标准实施护理管理2.主管部门对科室护理管理目标、护理质量有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施4-1-1有健全的护理质控体系，人员职责明确，实行目标管理•A档•符合“B”，并：1．对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进17评价方法•实地查看科室质量与安全措施落实情况；•访谈护理管理人员对质控实施情况的了解；质控护士所在科室质控重点，每周如何落实、追踪、改进；•查阅临床护理质量控制的相关标准及资料。18目标管理体系自下而上层层保证自上而下层层展开细分化细分化细分化具体化具体化具体化高层管理者中层管理者基层管理者每个护士总目标保证措施部门目标小组目标保证措施个人目标保证措施保证措施19持续改进护理质量4-1-2管理组织•C档•各项指标符合要求：1.在医院质量与安全管理委员会下设护理质量与安全管理组织，人员构成合理、职责明确2.有年度护理质量与安全工作计划•B档•符合“C”，并：1.护理质量与安全管理委员会定期召开会议2.护理质量与安全工作计划落实到位3.设专职人员负责护理质量与安全管理，有考核记录4-1-2有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施•A档•符合“B”，并：1.对各科室质量与安全措施落实的成效有评价与再改进的具体措施20评价方法•实地查看科室质量与安全措施落实情况；•访谈质量安全委员会成员，了解质控思路及管理措施；•查阅相关资料。21持续改进护理质量4-1-3管理组织•C档•各项指标符合要求：1.定期监测医院内跌倒、坠床、压疮、择期手术并发症（肺栓塞、深静脉血栓、肺部感染、人工气道意外拔出)的质量监控指标•B档•符合“C”，并：1.对监控指标数据有分析，制订改进措施并落实4-1-3定期监测护理质量相关指标，对数据有分析并整改•A档•符合“B”，并：1.对改进后的监控指标数据有评价，改进有成效22评价方法•实地查看护理质量相关监控指标的整改措施落实情况；•访谈护士对护理质量相关监控指标的了解情况；•查阅监测质量监控指标的资料。23跌倒•某日清晨•雨天•大厅……24《侵权责任法》安全保障义务•第三十七条：•宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所的管理人或者群众性活动的组织者，未尽到安全保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任。•因第三人的行为造成他人损害的，由第三人承担侵权责任；管理人或者组织者未尽到安全保障义务的，承担相应的补充责任。25品管圈P计划C监测A处理D执行26持续改进APCDAPCDAPCD原有水平目标水平现有水平维持改进27关于定期监测•谁监测•监测什么•如何改进–责任到人–有提示（医方与患方）28关于急诊风险评估风险评估能力一般病人危重病人发热疼痛腹泻呕吐眩晕哮喘……重伤心梗呼衰休克上消化道大出血颅脑外伤急性农药中毒……29呕血猝死•5月9日18：00，患者，女，45岁，因“半小时内晕厥1次”就诊。考虑晕厥待查，予一般检查及支持治疗。•19：35，患者被转送至留观室时呕吐一次，为咖啡色样液体，约100ml，呕吐物OB检查为弱阳性，诊断：晕厥待查，上血？给予心电监护、706代血浆等静脉滴注。•23：00，……•留观期间……30鉴定分析意见•1、本病例患者有晕厥、胸闷、胸痛等表现，既往有高血压病史，来院急诊时有血压偏低，血色素下降等临床表现，医方未进一步行相关检查（胃镜、胸部CT）以明确诊断，在有活动性出血的情况下嘱其进食，存在一定的过失；•2、患者的死亡原因为上消化道大出血，血块堵塞气道窒息所致，医方的上述过失未能为抢救治疗创造条件，与患者的死亡有一定的相关性。31关于急诊风险评估风险评估能力一般病人危重病人患者情况法律依据技能经验循证医学32诊疗义务•《侵权责任法》•第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。334-2-1有效落实•C档•各项指标符合要求：1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施3.护士知晓并掌握相关常规、流程、预案的内容•B档•符合“C”，并：1.有危重患者病情变化风险评估和安全防范措施并有效实施，记录规范2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测3.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在问题及时反馈，并提整改建议4-2-1有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施•A档•符合“B”，并：1.质量监测指标有监测、评价，并持续改进危重患者护理质量34评价方法•实地查看危重患者护理常规、流程、应急预案、制度、措施的落实情况；•访谈护士对危重患者护理常规、流程、预案的知晓；•查阅危重患者常规，具有可操作性，危重护理质量监测指标。35患者拒绝PCI•患者，男，55岁，支气管哮喘，胸闷入院。•某晚，胸闷加剧，请心内科会诊，考虑急性心梗，须急诊PCI，但……•晨，……36基础护理•基础护理工作是临床各专科护理的基础，贯穿于患者对健康需求的始终，其内容包括患者的生活护理、患者治疗需要的满足、患者病情变化的观察以及基本的护理操作技术和健康教育等。•具体内容包括：环境、患者入院和出院的护理、舒适与安全、患者的清洁卫生、休息与活动、预防与控制医院感染、生命体征的评估与护理、冷热疗法、饮食与营养、排泄、给药、静脉输液与输血、病情观察及危重患者的抢救与护理、临终护理及医疗与护理文件记录。37专科护理•专科护理是临床各专科特有的基础护理知识和技术。•基础护理是专科护理的基础。•专科护理是基础护理能力的体现。384-2-2有效落实•C档•各项指标符合要求：1.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格2.护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等•B档•符合“C”，并：1.由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理2.护士正确实施危重患者护理常规、规范、流程及应急预案3.主管部门有护士培训、危重患者护理实施的考核评价机制4-2-2护士具备护理危重患者的相关知识与操作技能•A档•符合“B”，并：1.根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作39评价方法•实地查看护士对危重患者的照护能力；•责任护士能力与所管危重患者病情是否相符合；•病区护士人力配置是否合理；•查阅培训及监查的相关资料。40持续改进APCDAPCDAPCD原有水平目标水平现有水平维持改进41本例特点•哮喘入院•合并胸闷•患者拒绝PCI•请您评估本例的风险特点42护理质量有效落实•一、风险评估•二、科学沟通•三、实施预案•四、实时监测•五、突发处置43如果患者不配合怎么办？•《侵权责任法》第六十条：•患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。•前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。44如何证明患者不配合？•1、基本病情描述•2、处理方案•3.1如果患者拒绝治疗，则须由患者签字；3.2如果患者拒绝签字，则须载明：患者拒绝签字•4、医疗风险告知•5、后续处理方案45权利冲突本人权利他人权利46怎么办？•精湛的护理技术•严谨的法律能力•人性的伦理精神47为什么要讲伦理精神？•伦理是人与人相处的各种道德准则。•道：普遍规律；徳：遵循规律行为处事。48希波克拉底誓言•我要遵守誓约，矢忠不渝。对传授我医术的老师，我要像父母一样敬重，并作为终身的职业。对我的儿子、老师的儿子以及我的门徒，我要悉心传授医学知识。我要竭尽全力，采取我认为有利于病人的医疗措施，不能给病人带来痛苦与危害。我不把毒药给任何人，也决不授意别人使用它。我要清清白白地行医和生活。无论进入谁家，只是为了治病，不为所欲为，不接受贿赂，不勾引异性。对看到或听到不应外传的私生活，我决不泄露。如果我能严格遵守上面誓言时，请求神祇让我的生命与医术得到无上光荣；如果我违背誓言，天地鬼神一起将我雷击致死。49孙思邈《备急千金要方》•“大医精诚”论述了有关医德的两个问题：•第一是精，亦即要求医者要有精湛的医术，认为医道是“至精至微之事”，习医之人必须“博极医源，精勤不倦”。•第二是诚，亦即要求医者要有高尚的品德修养，以“见彼苦恼，若己有之”感同身受的心，策发“大慈恻隐之心”，进而发愿立誓“普救含灵之苦”，且不得“自逞俊快，邀射名誉”、“恃己所长，经略财物”。50关于患方•患方主体——患者本人、患者家属等•患者有何权利和义务？•患者家属有何权利和义务？51民事权利•《民法通则》•第九条公民从出生时起到死亡时止，具有民事权利能力，依法享有民事权利，承担民事义务。•第十条公民的民事权利能力一律平等。52民事行为能力之一•第十一条十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全民事行为能力人。•53完全民事行为能力患者•患者本人：——完全民事行为能力人（十八周岁以上并且心智、精神状态健全的成年人）——可以自己决定医疗方案，有签字权，也可以授权委托代理人（又称受托人）。•委托代理人：近亲属（一般指有血亲或姻亲关系的人）或关系人，为1人，建议在住院期间固定54民事行为能力之二•第十二条十周岁以上的未成年人是限制民事行为能力人，可以进行与他的年龄、智力相适应的民事活动；其他民事活动由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。不满十周岁的未成年人是无民事行为能力人，由他的法定代理人代理民事活动。•第十三条不能辨认自己行为的精神病人是无民事行为能力人，由他的法定代理人代理民事活动。不能完全辨认自己行为的精神病人是限制民