凝血与炎症标志物

D-二聚体D-二聚体的形成只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。凝血系统内源性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶FXIIIFXIIIa纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白单体纤维蛋白原交联纤维蛋白FDPX,Y,D,E等碎片X’,Ｙ’,Ｄ’,Ｅ’等碎片DD,DXD,DD/E,YXD等复合物纤溶系统各种血栓类疾病的诊断和监测深静脉血栓(DVT)、肺栓塞(PE)（早期阴性排除诊断）弥漫性血管内凝血(DIC)的早期诊断和动态监测外科手术后的血栓监测妊高症、先兆子痫的监测恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓监测肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后）心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）脑梗死鉴别和治疗监测溶栓治疗评估及血栓复发的监测D-二聚体的临床应用D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和PE。目前临床结合验前概率（pretestprobability,PTP）同时检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（0.5mg/LFEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。DVT和VE的阴性排除检测方法优缺点血管造影检查费用相对较高，且有侵入性损伤，同时还受到医院医疗水平的制约肺部扫描和超声不便作为常规筛查D-二聚体检测简单便捷，价格低廉，特别适合对门诊病人的常规筛查排除DVT诊断DVT疑诊DVT病史、体格检查、血气分析、胸片、心电图低度危险度中度/高度危险度D-Dimer正常高排除DVT静脉造影术/下肢静脉超声正常阳性DVT的诊断流程作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。同时有三项以上异常，可作为诊断DIC的依据：血小板计数：100×109/L，或进行性下降血浆纤维蛋白原：1.5g/L或4.0g/L,或进行性下降D-二聚体、FDP：进行性增高凝血酶原时间（PT）：缩短或较正常对照延长3s以上，肝病超过5s纤溶酶原（PLG）：含量、活性降低抗凝血酶（AT）：含量、活性降低（肝病不适用）FⅧ活性：50%（肝病必备）DIC的诊断围产期的血栓风险围产期D-二聚体：持续增高提示下肢静脉血栓形成风险。位置：左下肢发病显著多于右下肢。人群：高龄产妇围产期静脉血栓的监测。重度子痫前期病理基础：血管内皮广泛损伤。病理过程：慢性DIC的病理过程实验室检查：D-二聚体↑、vWF(血管性血友病因子)↑、FIB(血浆纤维蛋白原)↓、AT(抗凝血酶)↓监测目的：D-二聚体持续增高提示终止妊娠。在溶栓治疗中，D-二聚体含量变化一般有以下特点：溶栓后D-二聚体含量在短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效；溶栓后D-二聚体含量持续升高或下降缓慢，提示溶栓药物用量不足；溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围。恢复正常的D-二聚体是停止溶栓的指征。血浆D-二聚体含量在溶栓后迅速升高至峰值后，短期内回落且伴有临床症状明显改善，是溶栓治疗再通的典型表现。溶栓治疗评估及血栓复发的监测炎症两项C-反应蛋白C反应蛋白（CRP）是一种急性时相反应蛋白，是肝脏在身体发生急性炎症时产生和释放的一种急性期反应物，可作为急性炎症标志物。感染/炎症↓IL-1、IL-6、TNF-α、TGF-β、INF-γ↓激素→肝脏←新陈代谢状态↓CRPC-反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）常用感染指标WBC、ESR、CRP比较骨髓炎病人抗生素治疗后30天内CRP、RBC、ESR变化常用感染指标WBC、ESR、CRP比较WBCESRCRP感染时反应速度升高较慢，治疗有效后降低缓慢2-3天后升高，至少2-3周后才恢复正常变化快速，几小时即可见升高，平均8小时就增加一倍，治愈后，很快降至正常影响因素年龄、日间变化、妊娠与分娩、药物等温度、贫血、血沉管位置、异常免疫球蛋白或复合物、药物等不受生理、免疫状态、药物治疗等影响鉴别诊断不易鉴别细菌和病毒感染不能鉴别细菌和病毒感染能鉴别细菌和病毒感染相关疾病的活动性其数量的变化不能反映疾病的活动性①WBC正常范围较宽，一些WBC基数低的患儿，轻度升高不会超过正常范围上限；②部分细菌感染时，患儿WBC不能相应提高，WBC计数及分类指数变化不显著无相关间接测量纤维蛋白的水平,但其变化范围在病人与健康人之间交叉较大,因而对其正常结果的制定受到影响CRP量的动态变化与疾病的活动性相关①在细菌感染时增高,而病毒感染时不增高②升高的幅度与细菌感染的程度呈正相关③不受抗生素、免疫抑制剂和激素的影响,直到炎症吸收CRP才恢复正常1.CRP：细菌性感染阳性率为96%甚至100%；WBC细菌性感染阳性率仅为60%，尤其在年纪小（6个月以下），老年人，革兰氏阴性菌感染。2.感染的初期，WBC升高时间晚于CRP。1.WBC受多种因素影响：Ⅰ.疾病初期应激反应；Ⅱ.伴某些生理条件下，如跑步，运动，妊娠；Ⅲ.伴某些药物使用下，如肾上腺皮质激素；如幼儿急疹的早期，白细胞可高达2万且以中性为主，而当病程进入第二天，白细胞迅速下降至1万以下，甚至减至4千以下。2.感染的愈合期，WBC恢复晚于CRP。1.肝脏发育不全或肝脏功能受损；2.营养状况不良，特别是体液免疫功能低下的病人；3.少数原发潜在性疾病由此可能，如慢性粒细胞性白血病患者无任何不适和临床症状，只在体检查血常规时可见白細胞单项明显增加，在1-2万以上。WBC+-CRP++？-？-CRPorWBC？临床意义鉴别细菌或病毒感染监测感染（术后，产后）评价抗生素治疗效果心血管风险评估单小鸥等.C反应蛋白在预测细菌感染中的作用.中华急诊医学杂志,2007，16(3):295～298鉴别细菌和病毒感染CRP比WBC在诊断细菌感染能力方面要高。严重细菌感染一般细菌感染CRP50mg/LCRP20-50mg/LCRP10-20mg/L病毒或细菌感染CRP作为一般感染的检测指标：常规Ｃ反应蛋白急性发热的诊断症状与体征正常黄色预警（危险因素）橙色警戒（中毒症状）皮肤颜色皮肤、嘴唇和舌颜色正常苍白（家长主诉）苍白，花纹，仓灰和发绀活动反应正常、清醒、正常哭声或微笑对周围环境无正常反应、常刺激方能清醒、动作减少和无微笑对外界事物无反应，病态面容、各种刺激不能唤醒、虚弱、哭声尖或持续哭叫呼吸鼻翼扇动，气促:6-12个月呼吸频率为50/min,12个月呼吸频率为40/min氧饱和度≤95%，闻及湿啰音呻吟气促：呼吸频率＞60/min中至重度吸气性凹陷脱水正常皮肤、眼睛和黏膜湿润黏膜干燥、喂养困难、毛细血管充盈时间≥3s和尿量减少皮肤弹性减弱其他发热≥5d、肢体或关节肿胀、不能负重、肢体瘫痪和肿块＞2cm皮疹压之不退、前囟饱满、颈项强直、惊厥状态、神经系统阳性体征、胆汁样呕吐建议选择实验室检查尿常规评估临床症状和体征尿液检查、血常规、CRP、血培养、腰椎穿刺（特别1岁以内）、X线胸片（体温＞39℃+血WBC20×109/L）全血检查、血培养、CRP、尿液检查、腰椎穿刺和X线胸片、水电解质和血气分析重复评估时间4h3h1h儿童发热临床评估预警分级和诊断建议评分表关节受累情况（0-5）1个大关节02-10个中大关节11-3个小关节24-10个小关节3大于10个关节（至少1个小关节）5血清学（0-3）RF和抗CCP抗体均（-）0RF和抗CCP抗体低滴度（+）2RF和抗CCP抗体高滴度（+）3滑膜炎的病程小于6周0大于等于6周1急性时相反应（0-1）CRP和ESR正常0CRP或ESR升高1美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提出了新的RA分类标准和评分系统。该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分，总得分6分以上可诊断RA。类风湿关节炎诊断及治疗指南2009年ACR/EULARRA分类标准和评分系统孕妇CRP从怀孕时的6mg/l，分娩时上升到20mg/l。顺产24h后升到60mg/l，再24h后减到25mg/l。剖腹产后48h平均升到150mg/l，而后迅速下降。更高水平的CRP提示感染。妇产科戴隽.C-反应蛋白对妇科疾病的临床诊断价值[J].现代检验医学杂志,2003,(04)组别n范围𝒙±𝒔P值盆腔炎7428~20485.3±33.5子宫肌瘤2310~4024.3±10.20.001宫外孕1611~5125.0±14.00.001急性流产129~4825.6±13.60.001不同妇科疾病中CRP结果比较鉴别肺炎和支气管炎：急性支气管炎多源于病毒感染，很少导致CRP浓度显著升高，减少对非细菌性急性支气管炎作抗生素治疗。肺炎时CRP变化下呼吸道感染时的CRP变化病毒性支气管炎细菌性支气管炎病毒性肺炎细菌性肺炎支原体肺炎粟粒性结核肺结核细菌性胸膜炎若无并发症，术后5－7恢复正常如术后5－7天CRP仍持续高水平，甚至增高，应怀疑吻合口漏或合并感染,并配合治疗作随访监测作动态观察,2天后较快下降者,可基本肯定愈合良好CRP可作为一项特异感染和手术后并发症的诊断指标，用于早期诊断、外科手术指征及疾病预后的监测★对中、大手术患者,在术前和术后3～7天各作常规检测一次。手术病人的CRP值CRP用于感染监控（组织损伤、手术、器官移植等）根据hsCRP水平的变化来决定抗炎药物的剂量对抗菌治疗有良好反应的患者，其CRP值下降迅速（24h↓≥50%）。若CRP值下降缓慢或持续升高，须引起重视。CRP下降至正常时，中断抗生素治疗★对抗生素治疗患者,在治疗前和治疗后24h、治疗结束前各作常规检测一次（严重感染患者在第4天也检测一次）评价抗生素治疗效果组别例数孕周（w）出生体重（g）抗生素疗程（d）感染复发率I组（无感染组）4437.1±2.32912.5±563.433IIa组（CRP指导组）5537.4±2.22851.6±567.04.7±0.90IIb组（7天治疗组）6037.1±2.52978.6±578.29.4±1.70P值0.050.050.010.05章哲等CRP指导抗生素治疗新生儿细菌感染的临床意义临床医学2006年1月第26卷第1期美国疾病控制预防中心（CDC）美国心脏协会（AHA）低度风险中度风险高度风险1mg/L3mg/L10mg/L存在常规炎症，治疗后一周内再次测量100mg/L心血管炎症疾病的标志物AdaptedfromRidkerPM.Circulation.2003;107:363-369.超敏CRP的临床应用：心血管炎症1.00hsCRP(mg/L)Risk1低危1to3中危3高危RidkerPM.Circulation.2003;107:363-369.02468Follow-up(years)0.950.960.970.980.991mg/L1to3mg/L3mg/LProbability0123160130-1601301.01.0-3.03.0MultivariateRelativeRiskLDLCholesterolhsCRP用于预测心血管事件的生存率CRP的参考范围项目名称检测结果临床应用建议高敏CRP心血管事件1.0mg/L心血管疾病危险性评估为低危险性1.0~3.0mg/L心血管疾病危险性评估为中危险性间隔2周后再次检测一次，取平均值作为观察的基础3.0mg/L心血管疾病危险性评估为高危险性婴幼儿/儿童3.0mg/L提示新生儿感染常规CRP成人10~20mg/L提示可能病毒感染在抗生素治疗时CRP应降至此水平以下如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后再复查20~50mg/L提示一般程度的细菌感染50~100mg/L通常是严重细菌感染病毒感染基本可排除100mg/L提示败血症或侵袭性感染等严重感染CRP的临床应用科室科室临