炎症标志物临床应用的介绍

炎症标志物临床应用Procalcitonin（PCT）降钙素原CRP（C反应蛋白）WBC白细胞计数Endotoxin内毒素TNF肿瘤坏死因子HMG-1IL-6白介素-6IL-10白介素-10sTREM-1。。。。。临床常选择的炎症相关指标U-CRP超敏CRP（U-CRP）：心血管炎症判断未来心血管疾病危险概率的高效指标常规炎症严重程度判断及病毒细菌的鉴别诊断超敏CRP的临床应用：心血管炎症3/16/2020美国疾病控制预防中心（CDC）美国心脏协会（AHA）低度风险中度风险高度风险1mg/L3mg/L10mg/L存在常规炎症，治疗后一周内再次测量100mg/L心血管炎症疾病的标志物AdaptedfromRidkerPM.Circulation.2003;107:363-369.建议用于冠状动脉疾病初级预防筛选指标常规Ｃ反应蛋白3/16/2020严重细菌感染一般细菌感染病毒或细菌感染CRP50mg/LCRP20-50mg/LCRP10-20mg/LCRP作为一般感染的检测指标：3/16/2020鉴别细菌或病毒感染050100150200051015再感染治愈监测疾病的治疗过程CRPmg/L项目名称检测结果临床应用建议高敏CRP心血管疾病1.0mg/L心血管疾病危险性评估为低危险性1.0~3.0mg/L心血管疾病危险性评估为中危险性间隔2周后再次检测一次，去平均值作为观察的基础3.0mg/L心血管疾病危险性评估为高危险性，建议给予抗炎和抗栓同时治疗新生儿3.0mg/L提示新生儿感染常规CRP儿童10mg/L病程大于6-12小时，可基本排除细菌感染或者细菌已被清除10~30mg/L提示病毒感染在抗生素治疗时CRP应降至此水平以下如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后再复查30mg/L细菌感染成人10~20mg/L提示可能病毒感染在抗生素治疗时CRP应降至此水平以下如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后再复查20~50mg/L提示细菌或者病毒感染50~100mg/L通常是细菌感染100mg/L提示败血症或侵袭性感染等严重感染病毒感染基本可排除150mg/L第一个72小时，CRP150mg/L提示可能为坏死性胰腺炎科室疾病应用呼吸科呼吸道感染、肺部感染(细菌性)、肺肿瘤、肺结核、肺梗塞、肺脓疡、脓胸等儿科儿童和婴幼儿的各种炎症感染性疾病的诊断和鉴别消化科胆囊炎、肝脓疡、腹膜炎、恶性肿瘤等泌尿科肾盂肾炎、肾盂炎、膀胱炎、肾周围脓肿、癌等妇科多种常见妇科炎症及妇科手术前后的临床检测，治疗监测口腔科牙周炎、颌面部的感染、颌面部损伤、种植外科、重症监护、病房的院内感染监测以及拔牙手术前后检测肿瘤科恶性肿瘤的辅助诊断、肿瘤患者化疗后的监测、肿瘤手术前后的临床检测心内科心血管炎症病变检测，对心血管疾病预后作用的监测其他科室胶原病、过敏性及自身免疫性疾病的活动期(风湿SLE、类风湿等)、传染病、败血病及其他恶性肿瘤降钙素原：细菌病毒感染的鉴别诊断抗生素治疗的管理和监测脓毒症检测的最优指标PCT降钙素原(PCT)（Procalcitonin）降钙素原（PCT）是降钙素的前体,是由116个氨基酸组成的多肽。可以由甲状腺的滤泡旁细胞及肺和小肠中的神经分泌细胞产生。作为降钙素的前体，PCT没有激素活性。1993年，法国学者（MAssicot）第一个发现PCT在严重细菌感染时显著升高，而在不是细菌感染时不升高或轻微升高，从而可以在临床上鉴别细菌感染和非细菌感染。PCT是一种糖蛋白，基因定位于人类第11号染色体上的单拷贝基因。由降钙素相关基因转录成mRNA后，首先翻译成降钙素原前体，后者经过几步修饰改变成为PCT。11号染色体上的单拷贝基因PCT基因的表达甲状腺滤泡细胞肺，小肠神经分泌细胞转录降钙素原前体内源多肽酶降钙素原(PCT)细胞内特殊蛋白酶降钙素(CT)正常代谢时,甲状腺C细胞分泌并产生有激素活性的降钙素。PCT在健康个体中的浓度非常低(0.1ng/ml),并且在活体内外都是非常稳定的蛋白,半衰期大约20～24h。PCT在内毒素等细胞因子诱导下,2～3h开始增加,6～8h体内浓度快速升高,12～48h到达峰值,2～3d后恢复正常。随后有研究表明,PCT是由细菌内毒素、TNF2α、IL2、IL6等因素作用于肝、脾、肾、肺的神经内分泌细胞或特殊细胞而产生。正常情况细菌感染细菌感染时，产生白细胞介素IL-1及肿瘤凋亡因子TNF，诱导PCT的高表达。并且，在细菌感染/脓毒血症状态下，PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统。病毒性感染则会产生干扰素，导致PCT的低表达。细菌感染发生后，血液中PCT浓2－3h开始增加，6－8h快速升高；12h－48到达峰值，2－3d恢复正常。血浆浓度在＜0.05ng/ml～1000ng/ml半衰期为15－20h左右,且不受肾功能影响。PCT的血液动力学DiagnosisCSFCells(/µl)CSFproteinlevels(g/l)CRPlevels(g/l)PCTlevels(µg/l)BacterialMeningitis(n=18)5156±4336(250–17500)2.3±1.2(0.4-4.74)14.4±69(28-311)54.5±35.1(4.8-110)ViralMeningitis(n=41)391±648(20–3200)0.62±0.47(0.12-2.72)14.8±14.1(0-48)0.32±0.35(0-1.7)Gendreletal-ClinicalInfectiousDiseases-19971、细菌/病毒感染的鉴别诊断PCTlevels0.5ng/mlindicateviralmeningitis与CRP相比，PCT有着更好的浓度落差在儿科患者中，PCT区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎Sepsis对危重病患者的研究显示，脓毒症发病率为15.7%,其中61.1%进一步发展为MODS,病死率为30.6%。因脓毒症死亡的绝对数字呈上升趋势,其已成为临床急危重病患者死亡的主要原因之一。Sepsis据统计,全世界每天约有14000人死于脓毒症,其中严重脓毒症的病死率高达30%～70%。美国每年有750,000病人出现Severesepsis，死亡率达30-50%；在中国估计每年400-500万人发生SevereSepsis，死亡率40％-50％。2、脓毒症（Sepsis）脓毒症的定义ACUTEORGANDYSFUNCTION(SevereSepsis)DEATHSEPSISACCP/SCCMConsensusConference1992“SepsisistheSystemicInflammatoryResponsecausedbyaninfection”“脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合症(SIRS)”ACCP:AmericanCollegeofChestPhysicians美国胸科学会SCCM:SocietyofCriticalCareMedicine危重症监护医学学会感染全身炎症反应综合征脓毒血症严重脓毒血症脓毒血症/败血症SIRS+感染SepsisSIRS感染/外伤SevereSepsis严重脓毒血症脓毒血症，并伴有至少1个以上器官出现功能障碍－心血管系统－肾脏－呼吸系统－肝脏－中枢神经系统脓毒性休克严重脓毒血症,纵使给予了体液复苏仍出现低血压Chest1992;101:1644-55CardiovascularKidneyHematologicalLiverCNSRespiratory脓毒症的发展SystemicInflammatoryResponseSyndrome全身炎症反应综合征（满足以下2个或以上条件）体温38℃or36℃心率90/min呼吸急促20minorHRventilation(CO232Torr,4.3kPa)白细胞计数12,000or4,000/mm3or10%未成熟中性白细胞脓毒症是一种进行性的疾病!AnInformalCategorizationofBiomarkersofSepsisMarkerDiagnosisPrognosisMonitoringProcalcitoninInterleukin6WhitecellcountEndotoxinC-reactiveproteinHLA-DRProteinCIL-10HMG-1+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable,Toronto,Ontario,Canada对脓毒症的诊断、预后及治疗监测各生物学指标的评估性能诊断预后监测无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测PCT都体现出最优异的性能MHatherilletal.ArchDisChild1999;81:417-21AUC–PCTAllPat.0.963Months0.963-36Months0.9736Months0.92SepsisdiagnosisinpediatricICU儿科ICU中脓毒症的诊断175Children(PICU)PCT0.96CRP0.83WBC0.51对各年龄段、处于危急状态的儿科脓毒症患者,PCT比CRP、WBC有着更好的诊断优势细菌感染发生后，血液中PCT浓2－3h开始增加，6－8h快速升高；12h－48到达峰值，2－3d恢复正常。血浆浓度在＜0.05ng/ml～1000ng/ml半衰期为15－20h左右,且不受肾功能影响。PCT的血液动力学发热病人实验室检查流程发热，体温38度血常规检查，WBC10109/L降钙素原PCT检查PCT0.25-0.5ng/ml实验诊断，细菌性感染合并病毒性感染抗感染治疗PCT2ng/ml实验诊断：严重细菌性感染联合用药抗感染，治疗前取血培养标本血培养+药敏+其他检查根据药敏实验选择治疗药品PCT结果敏感性特异性正常参考范围：〈0.25ng/ml0.25-0.583%85%轻度、局部细菌感染或病毒性感染0.5-185%92%轻度细菌感染1-292%97%需要动态观察，细菌感染或败血症，不可能是严重的败血症或感染性休克，明确病原学诊断，寻找病灶。2-10.097%98%存在系统的细菌感染，明确病原学诊断，密切监测，寻找病灶，必要时可给予特异抗感染治疗和支持治疗1099%99%如果可以除外严重多发创伤，即可以证明存在严重细菌感染伴随全身炎症反应（如败血症伴器官功能衰竭或休克），明确病原学诊断，寻找病灶。局部感染：0.5脓毒症：2毒症：严重脓10脓毒性休克：10健康：0.05PCT检测结果解释严重外伤导致脓毒血症患者，生存者PCT呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果（感染控制、存活）连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后强烈建议不使用抗生素建议不使用抗生素建议使用抗生素强烈建议使用抗生素在6-24小时后追踪PCT可以在下述情况下首次使用抗生素：呼吸道或血液动力学的不稳定威胁生命的合并症需要得到ICU批准PCT0.1ng/mL:CAP且PSI为V或CURB-653，COPD且GOLD为IVPCT0.25ng/mL:CAP且PSI为V或CURB-652，COPD且GOLD≥III局部感染（脓肿、积脓症）宿主抵抗力减弱（例如：免疫抑制而非皮质甾类）并发感染需要使用抗生素考虑使用PCT来追踪病程如果开始使用抗生素：在病程第3，5，7天重新测量PCT停用抗生素,使用上述相同的临界值如果PCT初始数值10ng/mL，那么停用抗生素直到PCT峰值下降到80-90%如果初始PCT值仍然持续偏高，那么考虑治疗失败（例如：抗药性株，积脓症，ARDS）门诊患者：根据上次PCT结果决定抗生素使用时间：0.25-0.5ng/mL：...3天0.5-1.0ng/mL：.....5天1.0ng/mL：...........7天急诊部门中以PCT引导的抗