卫生保健合格证申请表

《托幼机构卫生保健合格证》申请表申请单位：托幼机构名称（盖章）：地址：电话：申请时间：年月日市卫生局制托幼机构名称办园性质园（所）长姓名法人代表托幼机构地址联系电话办园形式：寄宿制全日制其他招生规模人园舍总面积M2室内面积M2室外面积M2最高楼层数儿童厕所流动水工作人员数其中保健医生数保育员数食堂工作人员数门卫或司机数本年度实际招生人数原合格证号办学许可证号发证机关主管妇幼机构申报材料（所供材料有者请划“√”）1、各项卫生保健制度、执行情况说明；2、保健人员配备情况、毕业证书、执业证书、培训证；3、工作人员名单、健康证明书；4、卫生保健设施清单（含保健室、隔离室、消毒用具、饮水设施等）；5、本年度新入园儿童花名册、入园健康检查表；6、本园各项卫生保健指标完成情况；7、本年度各月膳食费收支情况；8、园区平面图、各工作间布局平面图；9、法人代表身份证复印证；10、食堂卫生许可证；11、自查总结。主管妇幼保健机构收到申请书日期年月日经手人签名：主管妇幼保健机构意见：（公章）经办妇幼保健人员：负责人：年月日科审核意见卫生局防保审核人签名：年月日审核意见卫生局领导领导签名：（公章）年月日发证日期：年月日卫生许可证编号：有效期限：年月日至年月日备注：填写说明1、本书由申请者填写后交指定妇幼保健机构。2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3、申请书一式二份。