低钾血症

低钾血症通常当血清K+＜3.5mmol/L称低血钾，严重低血钾可降至2.0mmol/L以下。低钾血症的临床表现和血钾降低程度与速度有关，但存在个体差异。一、发病因素低血钾和钾缺乏症的病因可归纳为下列三类，有的可多个原因同时存在（见表3-9-7）。（一）摄入过少1．禁食或厌食肾脏保钾的功能较差，从摄钾减少到排钾减少，约需2周才能达到平衡，而在此期间已丢失数百毫摩尔钾。若长期摄钾过少，最终可导致总体钾减少和低钾血症。在饥饿、厌食、酗酒者进食过少、老年人、吞咽困难、消化道梗阻或昏迷患者长期禁食、肠外补给无钾溶液，而肾脏却仍然不断排钾，此种情况若超过1周，可发生低血钾。慢性消耗性疾病晚期以及手术后长期禁食者，如用利尿剂或伴有其他失钾因素，则更易出现低钾血症。2．偏食表3-9-7低钾血症和钾缺乏的原因摄入不足禁食（昏迷、消化道梗阻、吞咽困难）偏食厌食排出过多胃肠道丢失过多呕吐频繁（幽门梗阻）胃肠、胆道引流腹泻（霍乱、VIP瘤、滥用泻药）皮肤长期高温作业随大量汗液排出未补充肾脏利尿剂（不保钾的噻嗪类、呋塞米等）渗透性利尿（糖尿、甘露醇等）盐皮质激素作用增强原发性ALD增多症继发性ALD增多症(恶性高血压、Bartter综合征、肾小球旁器细胞瘤)食用甘草、甘琥酸钠（生胃酮）糖皮质激素增多(Cushing综合征、类Cushing综合征、异源性ACTH综合征)肾小管疾患肾小管酸中毒白血病伴溶菌酶尿Liddle综合征钾分布变化（钾向细胞内转移，体钾不缺乏）低钾性周期性麻痹胰岛素的作用（二）排出增加1．消化道失钾正常情况下，分泌到胃肠道的消化液约6000ml/d，其中含钾5~10mmol/L。呕吐、胃肠引流均可引起低血钾，主要原因为肾脏排钾、未进食、呕吐或胃肠引流物直接丢钾。呕吐时盐酸和钠丢失可导致代谢性碱中毒，可使肾脏排钾增加，并使钾进入细胞，从而造成低血钾。呕吐和尿中失钠使血容量减低，继发ALD增多亦促进肾脏排钾。2．肾脏失钾过多观察比较同1日的血、尿钾量，是鉴别肾性或肾外性失钾的重要依据。当血钾＜3.0mmol/L，而尿钾排量＞20mmol/d时，应考虑为肾性；反之，由于摄入过少或胃肠道、皮肤丢失引起者，则尿K+排量常＜20mmol/d。从肾脏丢失可以分为两大类，一类为低钾血症血压正常，另一类为低钾血症伴高血压。后者又可分为肾素活性升高、降低与正常三种。3.血压正常伴低钾血症（1）应用利尿剂渗透性利尿可引起总体钾减少和低血钾。其产生低钾的机制为近曲小管和髓袢升支对钾、钠和水分重吸收减少，到达远曲小管的液体增多，尿排钾量增加。水分和钠排泄增多，引起继发性ALD增多，亦使远曲小管的钾分泌量增加。糖尿病、静脉滴注甘露醇、大量等渗氯化钠液、碳酸氢钠液、急性肾小管坏死恢复期和泌尿道梗阻缓解后由尿素或钠引起的利尿、进食大量蛋白质后生成尿素增加等均为常见的渗透性利尿的原因。此外，利尿剂中噻嗪类、乙酰唑胺、呋塞米和依他尼酸可使尿钾排泄增多，常引起低血钾。利尿剂增加尿钾排泄，但对血钾和总体钾的影响则因不同疾病而异。对总体钾减少的水肿病人，补钾不易纠正，但其血钾一般不低，用髓袢利尿剂时失钾较多。对用洋地黄、继发性ALD增多及肝昏迷病人，即使血钾无明显降低亦需补钾，以防并发低血钾。无水肿高血压的病人用利尿剂后血钾较易下降，可达0.3~1.2mmol/L，但总体钾不减或减少甚微，这类患者的血钾在3mmol/L以上时，饮食中含钾充足，一般不需补钾。有人总结1000例用排钾利尿剂的病人，血钾下降者占4.9%。但随访20例长期服用利尿剂而未补钾的患者，15例发生低血钾，故主张对长期用利尿剂者，宜适量补钾。（2）肾小管性酸中毒（RTA）可据病变部位分为I型或远端型（DRTA）与II型或近端型（PRTA）。I型（DRTA）的特点是远曲小管分泌H+减少，为保持尿液中一定阳离子量和维持Na+平衡，Na+重吸收与细胞内K+交换增加，从而发生严重失钾，血清K+常低于2.0mmol/L，还可能有Ca2+的排泄增多。水钠丢失可引起继发性ALD增多，进一步增加钾的排泄。在治疗中，补碱可使尿钾排泄减少，此可能是由于血容量不足和继发性ALD增多得到纠正以及尿液碱化后，H+分泌减少。不过用碱剂治疗酸中毒还不能完全阻止尿钾的丢失，必须补充钾盐。II型（PRTA）的特点为近曲小管对碳酸氢盐的重吸收障碍，大量HCO3-从尿中丢失，引起酸中毒，且常伴有近曲小管较广泛的重吸收功能障碍，引起低血钾，碳酸氢盐尿、磷酸盐尿，产生高尿磷性骨质软化症。低血钾产生的机制与I型不同，是因为近曲小管对HCO3-重吸收减少后，使流入远曲小管的水钠增多，为了尽可能多重吸收Na+与之结合，K+/Na+交换加强，致使远肾小管K+分泌增加；近曲小管中K+重吸收减少，同时在大量NaHCO3丢失后，细胞外液容量缩减，继发ALD增多，使尿钾排出更多。在治疗中，用NaHCO3纠正酸中毒，可使尿钾排量进一步增多，因补碱使到达远曲小管的NaHCO3负荷更多，K+分泌也更多。因而常需补充大量钾盐以预防低血钾的发生。（3）Bartter综合征由于肾小球旁细胞增生，分泌大量肾素，AT-2增加，继发ALD增多所致。但血管对AT-2反应下降，从而导致严重低血钾，往往低于2.5mmol/L，代谢性碱中毒，多尿、脱水、血压正常，无水肿，对外源性AT-2反应低下[7]。典型的Bartter综合征的特点为婴幼儿发病、生长发育迟滞、多尿、低血钾、高肾素血症、高尿钙、尿中前列腺素（PG）高排出率。胎儿发病的Bartter综合征的特点为宫内多尿导致羊水过多。低钾的原因尚不明了。一般ALD增多症患者经限制钠盐摄入，给予螺内酯（安体舒通）及肾上腺切除术通常可有效地减少尿钾排量，而本综合征无效，因此其低血钾并非仅由ALD增多引起。有作者发现本征患者尿中PGE2增多[9]，并进而发现肾髓质中分泌PGE2的间质细胞增生，而PGE2有排Na+作用，因而考虑与Na+、Cl-的转运异常有关。由于部分病例经扩张血容量后恢复对AT-2的正常加压反应，故有人认为是肾脏失钠与长期低血容量对肾小球旁器细胞刺激的反常结果。目前用前列腺素合成酶抑制剂吲哚美辛、布洛酚（芬必得）治疗，同时补充钾、使用ALD拮抗剂、高钾饮食治疗有效。（4）Fanconi综合征由于多种原因引起的近曲肾小管转运功能障碍，一些正常应由肾小管重吸收的物质和葡萄糖、氨基酸、磷酸盐及重碳酸盐（钠、钾及钙盐）大量经尿液排出。临床表现为生长缓慢、食欲不振、常伴有呕吐及多尿、先天畸形如矮小和骨骼畸形。多数患者由于营养不良、发热、脱水及酸中毒入院。化验示血清CO2CP低，可低于10mmol/l；血清钾及磷低，碱性磷酸酶高；尿糖由微量至4~5g/dL；尿氨基酸量显著升高，包括十几种氨基酸。患者虽然有酸中毒，但尿pH值往往相对高，尿内氨含量和可滴定酸度均低。成人型发病较迟，常在10~20岁以后发病。患者往往死于低钾血症、感染或肾功能不全。详见第三篇第七章及第四篇第四章第四节。（5）低钾血症伴镁缺乏在原发性镁缺乏时，尿钾排泄增多，血钾降低，其原因不明。临床表现和低血钙相似[10]，有时缺镁和缺钙同时存在。所谓“顽固性”低钾血症常伴有镁缺乏，低镁常使肾保留钾的功能减退，缺镁性肾病常伴钾的丢失。如无其他原因，低钾和低钙同时发生常提示镁缺乏。对此类病人需同时补钾补镁才能纠正低血钾。除上述缺陷外，尚有尿钙排泄过多和肾脏浓缩功能障碍。（6）高钙血症伴低血钾常见于恶性肿瘤及甲状旁腺功能亢进的高钙血症患者，特别是伴有厌食或化疗患者更易发生。这种病例容易出现心律失常，如能找到病因进行治疗，可得到及时控制。（7）急性白血病伴低血钾可能为溶菌酶尿（lyso-zymuria）使肾排钾增多，但溶菌酶尿并非都存在。有人认为可能与K+转入细胞内，或红细胞膜Na+与K+转运失衡及快速增殖的白细胞对钾的利用有关。少数病例可能是由于白血病细胞浸润肾脏而引起肾源性失钾。而Milionis等认为急性白血症伴低钾血症的主要原因是尿钾排泄不适当增加而致，且他们经过观察发现急性非淋巴细胞性白血症患者更易伴发低钾血症及其他水、电解质、酸碱失衡[12]。（8）糖尿病酮症酸中毒伴低血钾由于酮症引起的渗透性利尿促使肾丢失钾，但在酮症酸中毒时，细胞内钾向外移，机体缺钾可以被掩盖，血钾测定不能显示出低血钾。当胰岛素治疗及纠正酸中毒后，如未及时补钾，可继发低血钾，详见第三篇第一章第五节及第八节。（9）棉酚中毒我国许多棉产区农村发生的一种类似低血钾周期性麻痹的地方性、流行性疾病，因食用棉籽油引起。作者认为可能因粗制生棉油中的棉酚类物质使肾小管受损、产生肾小管酸中毒和经肾失钾而引起[13]。（10）应用大剂量青霉素或羧苄青霉素钠盐可使肾排钾增多，其原因是随着不易被重吸收的阴离子（青霉素、羧苄青霉素）的排泄，到达肾远曲小管的液体量增加。两性霉素易改变细胞膜的渗透性，引起进入肾小管腔内的钾增加。庆大霉素引起低血钾机制尚不明了。4.低血钾伴高血压（1）肾素活性升高低血钾伴高血压及血肾素活性升高常见于：①恶性高血压患者可发生低血钾，常低于3.5mmol/L。舒张压超过16.0kPa（120mmHg）者，低血钾发生率为20%，有视神经乳头水肿者达43%。其发生原因和肾素、ALD分泌增多有关。②肾素瘤又称Robertson-Kihara综合征，是肾小球旁器分泌肾素的血管细胞良性肿瘤。因分泌肾素明显增加，导致血管紧张素和ALD分泌也增加。表现为高血压、间歇性肌麻痹、低血钾和轻度代谢性碱中毒。③肾动脉狭窄此约占高血压病因的1%。年轻病人多为肾动脉肌肉纤维增生，老年则多因肾动脉硬化，因肾脏血流灌注不足致肾素分泌增加。④肾实质性疾病、脉管炎亦可引起肾素分泌增多和继发性ALD增多，临床表现除低血钾外，尚有明显的高血压，须与原发性ALD增多症鉴别。前者血浆肾素活性升高，而后者降低，详见第二篇第四章第六节。（2）肾素活性降低低血钾伴高血压及血肾素活性降低常见于：①原发性ALD增多症，又称Conn综合征，肾上腺皮质小球层发生病变导致ALD大量分泌，以高血压、低血钾、低肾素、肌无力、夜尿多为主要表现。血钾多低于3.0mmol/L，对补钾呈对抗性。原因为血浆ALD水平升高促进远曲肾小管Na+-K+交换，引起细胞内钾逸出，尿钾排泄增加。②假性ALD增多症（Liddle综合征）为一家族性疾病，是一常染色体显性遗传病[14]，呈继发性高血压，一般年轻时发病，但也有50岁以后才发病的报道[15]。发病机制尚不清楚，可能因为远端肾小管持续重吸收Na+增多，不断增加Na+-K+交换，大量K+从尿中丢失而致低钾血症，钠潴留而致高血压，同时伴代谢性碱中毒，但血浆肾素活性降低，ALD水平并不高。故本征用ALD拮抗剂如螺内酯（安体舒通）治疗无效，而用远曲小管非竞争性抑制剂如氨苯喋啶和低钠饮食治疗有一定效果，可降低血压、纠正低血钾。③17α羟化酶缺陷综合征又称Biglieri综合征，由于肾上腺皮质球状带缺乏17α羟化酶，故来自胆固醇的孕烯醇酮、孕酮不能生成17-羟烯醇酮及17-羟孕酮，而只能生成ALD。临床表现为高血压、低血钾、代谢性碱中毒，由于雄激素和雌激素合成均减少，造成女性性腺不发育及男性假两性畸形。（3）肾素活性正常低血钾伴高血压及血肾素活性正常的情况主要有：①Cushing综合征表现为低血钾、高血压、代谢性碱中毒、糖和蛋白代谢紊乱。原因是糖皮质激素分泌过多，DOC也可增高。低血钾明显者常提示肾上腺皮质癌，但也可为肾上腺皮质增生。血、尿皮质醇中间产物17-羟、17-酮皮质类固醇常明显增高。因为皮质醇也有少量盐皮质激素作用，所以分泌过多也能导致低血钾。除此之外，其他盐皮质类固醇激素如去氧皮质酮和皮质酮分泌过多也可促进失钾。②异源性ACTH分泌综合征的临床特征为色素沉着、高血压、低血钾。恶性程度低的肿瘤如类癌，可有向心性肥胖。患者24h尿17-OHCS和17-KS特别高，DOC和ALD也增高。③去氧皮质酮（DOC）或皮质酮过多可引起高血压、低血钾、代谢性碱中毒，血浆肾素、ALD水平正常或受抑制而低于正常。见于以下疾病：11-羟化酶缺陷