营养评估的工具及方法

消化肿瘤梅梦慈2015.1.19营养评估的概念——通过对患病机体营养状况进行系统观察和检测，然后对营养状态进行全面综合评定。常用指标包括：膳食调查、人体测量、生化检查、临床检查、综合评价。营养评估的意义1.对病人营养状况的客观反映2.可区分营养不良类型及原因3.可对病人发生并发症危险性进行预测4.为临床营养支持提供依据，评估营养治疗效果主观全面营养评价法（SGA）营养风险筛查方法NRS-2002微观营养评价法（MNA）常用营养评估的方法PG-SGA患者主观整体评估：是在主观整体评估的基础上发展起来的，是专为肿瘤患者设计的营养评估方法。PG-SGA评价结果的临床意义•肿瘤患者入院后应常规进行营养评估，以了解患者的营养状况，从而确立营养诊断。•一个完整的肿瘤患者的入院诊断应该常规包括肿瘤诊断及营养诊断两个方面。PG-SGA评价结果的临床意义中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐的肿瘤患者营养疗法临床径路如下•肿瘤患者入院后常规进行营养评估，营养良好者，无需营养支持，直接进行抗肿瘤治疗（包括手术、放疗、化疗等）PG-SGA评价结果的临床意义•轻、中度营养不良，在实施抗肿瘤治疗的同时，进行营养教育或营养治疗•重度营养不良者，先进行营养治疗１～２周，然后进行肿瘤治疗，同时继续实施营养治疗PG-SGA评价结果的临床意义无论有无营养不良，所有患者在完成一个抗肿瘤治疗后，应该重新进行营养评估PG-SGA（一）病人自评表（A评分）1、体重目前我的体重约为kg；1个月前体重约为kg；6个月前体重约为kg在过去的2周，我的体重减轻(1)没变化(0)增加(0)1个月内体重下降评分6个月内体重下降≥10%5-9.9%3-4.9%2-2.9%0-1.9%43210≥20%10-19.9%6-9.9%2-5.9%0-1.9%2周内体重下降1总分工作表1－－体重评分2、进食情况在过去1个月里，我的进食情况与平时相比：没变化(0)比以往多(0)比以往少(1)我目前进食正常饮食(0)正常饮食，但比正常情况少(1)少量固体食物(2)只能进食流食(3)只能口服营养制剂(3)几乎吃不下什么(4)只能通过管饲进食或静脉营养(0)在过去1个月里，患者进食情况与平时相比的变化：取与调查最接近情况作为选项。本项记分为取最高分计算。PG-SGA3、症状近2周来，我有以下问题，影响我的进食：吃饭没有问题(0)没有食欲，不想吃(3)恶心(1)呕吐(3)口腔溃疡(2)便秘(1)腹泻(3)口干(1)食品没味(1)食品气味不好(1)吞咽困难(2)一会儿就饱了(1)疼痛______(部位)(3)其他_________(如抑郁，经济，牙齿)(1)本项症状为近2周内经常出现的症状，偶尔一次出现的症状不能作为选择，本项为多选，累计记分。如没有食欲，不想吃，记3分；恶心，记1分；呕吐，记3分；口腔溃疡，记1分；腹泻，记3分；该项最后得分为3+1+3+1+3＝11分。PG-SGA4、活动和身体功能在过去的1个月我的活动正常,无限制(0)不像往常,但还能起床进行轻微的活动(1)多数时候不想起床活动,但卧床或坐椅时间不超过半天(2)几乎干不了什么,一天大多数时候都卧床或在椅子上(3)几乎完全卧床，无法起床(3)取最符合的一项，本项记分为取最高分计算。PG-SGAA评分＝1体重评分+2进食情况评分+3症状评分+4活动和身体功能评分（二）医务人员评估表5、疾病（B评分）相关诊断(特定)_________________年龄_________岁原发疾病的分期IIIIIIIV;其它；见工作表2工作表2－－疾病评分疾病评分癌症AIDS呼吸或心脏病恶病质存在开放性伤口或肠瘘或压疮创伤年龄超过65岁111111总分按工作表2做单项或多项选择，本项记分为累计积分。如果患者存在工作表中没有所列出来的疾病，不予记分。PG-SGACSONSC6、应激状态（C评分）见工作表3目前体温____℃如果为发热，发热持续时间______小时；是否用糖皮质激素□是药名________最大总剂量/天(mg)_____□否患者体温为评估当时实测体温。这里的发热定义为本次调查时刻的体温升高，如果调查时体温升高，需了解此刻前3天的体温及激素使用情况。如果调查时刻体温不高，即记录为无发热。发热持续时间为本次发热已经持续的时间激素使用是因为发热而使用的激素，如果连续多日使用激素，取最大的一日剂量。其它原因如结缔组织病使用激素，不作评估。PG-SGACSONSC工作表3为累计评分，如患者体温37.5，记1分；持续发热已经4天，记3分；每天使用20mg强的松，记2分。总积分为6分。工作表3—－应激评分应激无（0分）轻（1分）中（2分）重（3分）发热发热持续时间是否用激素（强的松）无无无37.2-38.372小时低剂量10m强的松或相当剂量的其它激素/d38.3-38.872小时中剂量10－30m强的松或相当剂量的其它激素/d38.872小时大剂量30m强的松或相当剂量的其它激素/d总分PG-SGACSONSC7、体格检查（D评分）工作表4脂肪储存肌肉情况水肿情况PG-SGA项目正常0轻度1中度23严重3脂肪储备眼眶脂肪垫三头肌皮褶厚度下肋脂肪厚度总体脂肪缺乏程度肌肉状况颞部（颞肌）锁骨部位（胸部三角肌）肩部（三角肌）骨间肌肉肩胛部（背阔肌、斜方肌、三角肌）大腿（四头肌）小腿（腓肠肌）总体肌肉消耗评分液体状况踝水肿骶部水肿腹水总体水肿程度评分本项总分表1脂肪丢失情况评价脂肪检查要旨0分1分2分3分眼眶脂肪检查眼眶有无凹陷、眉弓是否突出眼眶无凹陷，眉弓不突出眼眶轻度凹陷，眉弓轻度突出介于二者之间眼窝凹陷明显，皮肤松弛，眉弓突出三头肌皮褶厚度臂弯曲，不要捏起肌肉大量脂肪组织感觉与正常人相差无几，略少介于二者之间两指间空隙很少，甚至紧贴下肋脂肪厚度先捏自己肋缘下脂肪，再与患者比较。观察背部下肋骨轮廓两指间很厚，看不到肋骨感觉与正常人相差无几，可以看到肋骨轮廓介于二者之间两指间空隙很少，甚至紧贴，下肋骨明显突出脂肪丢失得分PG-SGA眼眶脂肪垫：0分眼眶脂肪垫：1分眼眶脂肪垫：2分眼眶脂肪垫：3分三头肌皮褶厚度：0分三头肌皮褶厚度：0分三头肌皮褶厚度：2分三头肌皮褶厚度：3分三头肌皮褶厚度：3分下肋脂肪厚度：0分下肋脂肪厚度：0分下肋脂肪厚度：1分下肋脂肪厚度：2分下肋脂肪厚度：3分表2肌肉丢失情况评价PG-SGA肌肉检查要旨0分1分2分3分颞部（颞肌）直接观察，让患者头转向一边看不到明显的凹陷轻度凹陷凹陷显著凹陷锁骨部位（胸部三角肌）看锁骨是否凸出男性看不到锁骨，女性看到但不凸出部分凸出凸出明显凸出肩部（三角肌）看肩部是否凸出，形状，手下垂圆形肩峰轻度凸出介于二者之间肩锁关节方形，骨骼凸出骨间肌观察手背，拇指和示指对捏，观察虎口处是否凹陷拇指和示指对捏时肌肉凸出，女性可平坦平坦平坦和凹陷明显凹陷肩胛骨（背阔肌、斜方肌、三角肌）患者双手前推，看肩胛骨是否凸出肩胛骨不凸出，肩胛骨内侧不凹陷肩胛骨轻度凸出，肋，肩胛，肩，脊柱间轻度凹陷肩胛骨凸出，肋，肩胛，肩，脊柱间凹陷肩胛骨明显凸出，肋，肩胛，肩，脊柱间显著凹陷大腿（股四头肌）不如上肢敏感圆形，张力明显轻度消瘦，肌力较弱介于二者之间大腿明显消瘦，几乎无肌张力小腿（腓肠肌）肌肉发达瘦,有肌肉轮廓瘦,肌肉轮廓模糊瘦,无肌肉轮廓，肌肉松垮无力肌肉消耗得分颞部（颞肌）：0分颞部（颞肌）：1分颞部（颞肌）：2分颞部（颞肌）：3分颞部（颞肌）：3分锁骨部位（胸部三角肌）：0分肩部（三角肌）：0分锁骨部位（胸部三角肌）：0分肩部（三角肌）：0分锁骨部位（胸部三角肌）：1分肩部（三角肌）：1分锁骨部位（胸部三角肌）：2分肩部（三角肌）：2分锁骨部位（胸部三角肌）：3分肩部（三角肌）：3分锁骨部位（胸部三角肌）：3分肩部（三角肌）：3分骨间肌肉：0分骨间肌肉：0分骨间肌肉：0分骨间肌肉：1分骨间肌肉：1分骨间肌肉：2分骨间肌肉：3分肩胛部（背阔肌、斜方肌、三角肌）：0分肩胛部（背阔肌、斜方肌、三角肌）：1分肩胛部（背阔肌、斜方肌、三角肌）：2分肩胛部（背阔肌、斜方肌、三角肌）：3分肩胛部（背阔肌、斜方肌、三角肌）：3分大腿（四头肌）：0分大腿（四头肌）：1分大腿（四头肌）：2分大腿（四头肌）：3分小腿（腓肠肌）：0分小腿（腓肠肌）：1分小腿（腓肠肌）：2分小腿（腓肠肌）：2分小腿（腓肠肌）：3分表3水肿情况评价PG-SGA水肿操作要点0分1分2分3分踝水肿患者仰卧，按压5秒无凹陷轻微的凹陷介于二者之间凹陷非常明显，不能回弹骶部水肿患者侧卧，按压5秒无凹陷轻微的凹陷介于二者之间凹陷非常明显，不能回弹腹水无腹水左右侧卧时有移动性浊音患者平卧时有振水音患者感到腹胀明显，腹围增大足部水肿：1分足部水肿：3分PG-SGA•标准：由于本评价为主观性，没有一个客观标准，大致标准见表1,2,3。在检查患者前，希望调查人员多多调查健康成年人的脂肪、肌肉及水肿情况，与自己本人的情况做比较，再检查患者。•评价：按多数部位情况确定本项目得分，如多数部位脂肪为轻度减少，脂肪丢失的最终得分即为轻度，记1分；如多数肌肉部位为中度消耗，则肌肉消耗的最终得分为2分。•体格检查总分＝以肌肉丢失得分为体格检查项目的最终得分。PG-SGA（三）综合评价1.定性评价本次研究不做定性评价2.定量评价四项总分相加=A+B+C+D0-1此时不需要干预措施，治疗期间保持常规随诊及评价。2-3由营养师、护师或医生进行患者或患者家庭教育，并可根据患者存在的症状和实验室检查的结果，进行药物干预。4-8由营养师进行干预，并可根据症状的严重程度，与医生和护师联合进行营养干预9急需进行症状改善和/或同时进行营养干预营养风险筛查--NRS2002疾病评分营养评分年龄评分营养风险总评分NRS2002（一）疾病评分评分1分□髋骨骨折□COPD□慢性疾病急性发作或有并发症者□血液透析□肝硬化□一般恶性肿瘤疾病□评分2分□腹部大手术□脑卒中□重度肝炎□血液恶性肿瘤评分3分□颅脑损伤□骨髓移植□APACHE10分的ICU患者疾病评分□0分□1分□2分□3分（挂靠疾病）没列出来的疾病往最相近的一项靠，有经验显示：疾病使得病人还能站立1分，需要卧床2分，卧床还需要呼吸机记3分NRS2002（二）营养评分1.人体测量BMI18.5□3分严重胸水、腹水、水肿者，卧床得不到BMI者，无严重肝、肾功能异常时，用白蛋白值替代。白蛋白30g/L□3分2.体重下降1-3个月体重是否下降？（□是□否），体重下降Kg，下降%体重下降5%是在□3个月内（1分）□2个月内（2分）□1个月内（3分）3.摄食下降一周内进食量是否减少？（□是□否）较从前减少□25-50%（1分）□51-75%（2分）□76-100%（3分）营养评分总分□0分□1分□2分□3分（上述3个评分中取1个最高值）NRS2002（三）年龄评分≥70岁□1分70岁□0分（四）营养风险总得分疾病评分+营养评分+年龄评分＝分人体测量指标及意义•体重：理想体重计算公式、BMI•身高：评价儿童营养状况，计算理想体重•皮褶厚度：间接反映能量消耗与储存变化，三头肌常用•上臂围和上臂肌围：间接反映能量消耗与储存，上臂肌围反映体内蛋白质储存水平。应掌握上述指标的测量方法、评价意义和参考值！上臂围测量请患者肘部弯曲，手掌朝上测量手臂背侧肩胛骨肩峰表面至肘部鹰嘴突之间的距离，在中点做出标记请患者将上肢放松的悬垂于身体一侧，将卷尺环绕在上臂中点处并适当系紧，切勿挤压取值记录，精确至0.1cm人体测量三头肌皮褶厚度（TSF）测量被测者立位；用左手拇指和食指将其上臂背侧中点（肩峰至尺骨鹰嘴的中点）以上约1cm处的皮肤和皮下组织轻轻捏起，皮褶与上臂纵轴平行；右手持卡尺在3秒钟内测定中点处皮褶厚度取3次平均值，精确至0.1mm人体测量谢谢聆听THANKSFORYOURREADTHEEND