第二章-构音障碍1

第二章构音障碍第一节概述构音障碍的定义是指在言语活动中，由于构音器官的运动或形态结构异常，环境或心理因素等原因所导致的语音不准确的现象。不包括由于失语症、儿童语言发育迟滞、听力障碍所致的发音异常构音障碍的分类1、运动性构音障碍（是指由于参与构音的诸器官的肌肉或神经系统的疾患所致肌肉麻痹、收缩力减弱、运动不协调等引起的言语障碍）2、器质性构音障碍（是指由于构音器官先天和后天原因的形态、结构异常导致功能异常，从而出现的构音异常）3、功能性构音障碍（是指发音错误表现为固定状态，但找不到明显原因的构音障碍）第二节运动性构音障碍定义：构音障碍是由于神经病变，与言语有关的肌肉麻痹、收缩力减弱或运动不协调所致的言语障碍。强调呼吸运动、共鸣、发音和韵律等方面的变化病因常见于脑血管意外、脑肿瘤、脑瘫、肌萎缩性侧索硬化症、重症肌无力、小脑外伤、帕金森病，多发性硬化等可与其他言语障碍合并存在，如失语症合并构音障碍运动性构音障碍的分类1、痉挛型构音障碍2、迟缓型构音障碍3、运动失调型构音障碍4、运动过弱型构音障碍5、运动过强型构音障碍6、混合型构音障碍痉挛型（中枢性运动障碍）：*假性延髓麻痹，双侧上运动神经元损伤（脑血管病、脑瘫、脑外伤、脑肿瘤等）*言语特征是说话费力，字音不清，鼻音较重，缺乏音量控制，音调低、单音调、音质嘶哑，常有用力挤压声（一般因声带过分紧张而振动不规则所致）*舌交替运动减退，说话时舌、唇运动差，软腭抬高减退。*可出现吸吮反射，下颌反射*如为双侧大脑损伤，常伴吞咽困难和强哭强笑。迟缓型（周围性构音障碍）：下运动神经元损伤或真性延髓麻痹（进行性肌营养不良、延髓麻痹、脑神经麻痹等）其特点是：说话时鼻音过重，可闻气体自鼻孔溢出声及吸气声。呼气发音时因鼻腔漏气而语句短促，低音调，音量减弱，字音不清，主要由于咽肌软腭瘫痪（一般会出现代偿性鼻翼收缩扮怪样面部动作），呼气压力不足，舌唇肌肉活动受损而不能正确的发出语音。伴发吞咽困难，进食易呛，食物从鼻孔流出。唇闭合差、外展异常，流涎，舌抬高困难或不能，舌两侧运动差。运动失调型构音障碍（小脑系统障碍）：小脑或脑干传导束病变（肿瘤、多发性硬化）造成构音肌群运动范围、运动方向的控制能力减退或丧失，通常在下面两种言语异常中表现出其中的一种：间歇性的发音障碍，表现为言语无节奏，音高，音量无规律，字音常突然发出；另一种是间歇停顿不当，声音延长，音节重音均等，字词之间的间歇延长，言语速度减慢。运动过弱型构音障碍（锥体外系障碍）：锥体外系病变所致，如帕金森氏病因构音肌群的不自主运动和肌张力改变，主要是构音肌群强直造成发音低平、单调，可有颤音及第一字音的重复似口吃，说话时言语速度加快。伴有流涎，说话时舌运动不恰当，舌抬高差。运动过强型构音障碍（锥体外系障碍）:也是由于锥体外系病变所致。如：舞蹈病，肝豆状核变性、手足徐动症造成发音高低、长短、快慢不一，可突然开始或中断，类似运动失调型构音障碍，实质为构音肌不自主运动造成。嗓音发哑紧张，音量变化过大，元音歪曲。因言语速度减慢，音调、音量变化降低，词之间的停顿延长以及不恰当的沉默造成韵律异常。混合型构音障碍：由上下运动神经元病变，多发性卒中造成。由于病变部位不同，可出现不同类型的混合型构音障碍。三、运动性构音障碍的评定①Frenchay构音障碍评定法②中国康复研究中心的构音障碍检查法三、构音障碍的评定Frenchay构音障碍评定法检查包括8个大项目，每个结果都设定了5个（a、b、c、d、e）级别的评分标准。以及影响因素，包括听力、视力、语言、情绪、体位等。作用：能为临床动态观察病情变化、疗效判定等提供客观依据，并对治疗预后有较肯定的指导作用。三、构音障碍的评定中国康复研究中心构音障碍检查法包括两大项目：构音器官检查和构音检查。优点：不仅可以检查出患者是否患有运动性构音障碍和程度，也可用于器质性构音障碍和功能性构音障碍的评定，对治疗计划的制定具有明显的指导作用。1、构音器官的检查（一）、评定的目的和内容1、构音障碍的有无、种类和程度判定。2、原发疾病及损伤部位的推定。可作为制订治疗计划的依据。（二）、构音器官评定1、目的：通过构音器官形态和粗大运动的检查来确定构音器官是否存在异常和运动障碍。2、范围：呼吸功能、喉、面部、口部肌肉、硬腭、腭咽机制、下颌、反射。3、用具：压舌板、笔式手电筒、长棉棒、指套、秒表、叩诊锤等。4、方法：在观察安静状态下构音器官的同时，通过指示和模仿，使其做粗大运动并对相关方面做出评价。5、检查说明做每一项检查前想患者解释清楚，并按照要求记录。呼吸1．呼吸类型2．呼吸次数3．最长呼气时间4．快呼气用具说明方法及观察要点无1．“坐正，两眼往前看”患者的衣服不要过厚，较易观察呼吸类型。观察是胸式、腹式、胸腹式。如出现笨拙、费力、肩上抬，应描述无2．“让你平静呼吸”检查者坐在患者后面，双手放在胸和上腹两侧感觉呼吸次数，正常人16～20次/分无3．“请你深吸气后，以最慢的速度呼气”检查者用放在胸腹的手，感觉患者是否可慢呼气及最长呼气时间，注意同时看表记录时间，呼气时发[f]、[s]无4．“请用最快的速度吸一口气”仍用双手放在胸部感觉喉功能1．最长发音时间：＿秒2．音质、音调、音量3．音调、音量匹配用具说明方法及观察要点无1．2．“深吸一口气然后发‘啊’，尽量平稳发出，尽量长”1．不要暗示出专门的音调音量，按评定表上的项目评定，同时记录时间，注意软腭上提、中线位置2．a．正常或嘶哑，气息声急促、费力声、粗糙声及震颤b．正常或异常音调，低调c．正常或异常音量d．吸气时发声无3．“请合上我唱的每一个音”3．随着不同强度变化发出高音和低音，评定患者是否可以合上，按表上所列项目标记面部用具说明方法及观察要点无“请看着我”这里指的是整个脸的外观，脸的绝对对称很可能不存在，不同的神经肌肉损伤，可具有不同的面部特征a．正常或不对称；b．单侧或双侧麻痹；c．单侧或双侧痉挛；d．单侧或双侧眼睑下垂；e．单侧或双侧口角下垂；f．流涎；j．扭曲、抽搐、鬼脸；h．面具脸；i．口式呼吸口部肌肉检查1．撅嘴2．咂唇3．示齿4．唇力度用具说明方法及观察要点无1．“看着我，像我这样做”（示范缩拢嘴唇的动作）评定嘴唇：a．正常或范围缩小b．正常或不对称无2．“闭紧嘴唇，像我这样（示范5次）”评定嘴唇：正常或接触力量降低（上下唇之间）无3．“像我这样龇牙”（示范2次）观察：a．正常或范围缩小b．口角对称或偏移带绒线的纽扣4．“请张开口，把这个纽扣含在唇后，闭紧嘴唇，看我是否容易把它拉出来”把指套放在纽扣上，把它放在唇后、门牙之前，患者用嘴唇含紧纽扣后，拉紧线绳，逐渐增加力量，直到纽扣被拉出或显示满意的阻力a．正常唇力；b．减弱硬腭用具说明方法及观察要点指套、手电筒“头后仰，张口”把指套戴在一只手的示指上，用另一只手打开手电筒照在硬腭上，从前到后，侧面及四周进行评定，用示指沿中线轻摸硬腭，先由前到后，再由左到右观察指动：a．正常腭弓或高窄腭弓b．异常生长物c．皱是否正常d．黏膜下腭裂腭咽机制1．大体观察2．软腭运动3．鼓腮4．吹用具说明方法及观察要点手电筒1．“张开口”照在软腭上，在静态下评定软腭的外观及对称性。观察要点：a．正常软腭高度或异常软腭下垂b．分叉悬雍垂c．正常大小，扁桃体肥大或无扁桃体d．节律性波动或痉挛手电筒和小镜子2．“再张开你的嘴，尽量平稳和尽量长地发‘啊’（示范至少10秒），准备，开始”照在软腭上，评定肌肉的活动，并把镜子或鼻息镜放在鼻孔下观察要点：a．正常中线无偏移或单侧偏移b．正常或运动受限c．鼻漏气d．高鼻腔共鸣，低鼻腔共鸣，鼻喷气小镜子或鼻息镜3．“鼓起腮，当我压迫时不让气从口或鼻子漏出”把拇指放在一侧面颊上，中指放在另一侧面颊，然后两侧同时轻轻施压力，把鼻息镜放在鼻孔下观察要点：a．鼻漏气或口漏气气球和小镜子4．“努力去吹这个气球”当患者企图吹气球时，把镜子放在鼻孔下观察要点：a．鼻漏气或口漏气舌1．外伸2．灵活度3．舔唇左右侧用具说明方法及观察要点无1．“请伸出你的舌头”评定舌外伸活动：a．正常外伸或偏移b．正常或外伸缩短，如有舌肌萎缩、肿物或其他异常要做记录无2．“伸出舌，尽量快地从一侧向另一侧摆动（示范至少3秒），开始”评定速度、运动状态和范围：a．正常或速度减慢b．正常或范围受限c．灵活、笨拙、扭曲或张力障碍性运动无3．4．“伸出舌，舔嘴唇外侧及上下唇”（示范至少3次）观察要点：a．活动充分、困难或受限下颌（咀嚼肌）1．颌张开闭合2．咀嚼范围用具说明方法及观察要点无“面对着我，慢慢地尽量大地张开嘴，然后像这样，慢慢地闭上（示范3次），准备，开始”把一只手的示指、中指和无名指放在颞颌关节（TMJ），评定下颌的运动是否沿中线运动或有无异常的下颌运动观察要点：a．正常或异常的下颌下拉b．正常或偏移的下颌上抬以及不自主的张力障碍性运动，TMJ弹响或异常突起1.反射角膜反射2．下颌反射3．眼轮砸肌反射4．呕吐反射5．缩舌反射6．口轮砸肌反射用具说明方法及观察要点细棉絮1．患者睁眼，被检侧眼球向内上方注视用细棉絮从旁边轻触侧角膜，引起眼睑急速闭合，刺激后闭合为直接角膜反射，同时对侧眼睑闭合为间接反射a．被检侧消失，直接反射（+）对侧消失，间接反射（+）反射类型：一侧三叉神经疾患b．患侧直接反射（+）间接反射（—）反射类型：一侧面神经麻痹叩诊锤2．“下颌放松，面向前方”将左手拇指放在下颌齿裂上，右手持叩诊锤轻叩拇指，观察其反射有无及强弱程度，轻度咬肌收缩或明显收缩为阳性，无咬肌收缩为阴性叩诊锤3．“双眼睁开向前看”用叩诊锤轻叩眼眶，两眼轻闭或紧闭为阳性；无闭眼为阴性，左右有差异要记录长棉签4．“仰起头，大张开口”用长棉签轻触咽弓周围，呕吐反应为阳性，无呕吐反应为阴性纱布块5．“请伸出舌头”用纱布握住舌体突然向前拉舌，突然后缩为阳性，无后缩为阴性叩诊锤6．“口部放松”轻叩唇周，向同侧收缩为阳性，不收缩为阴性，注明左（L）、右（R）2.构音检查：是以普通话为标准音结合构音类似运动对患者的各个言语水平及其异常的运动障碍进行系统评价包括:一般会话、单词检查、音节复述检查、文章水平检查、构音类似运动检查、结果分析和总结（1）检查用具单词检查用图卡50张记录表压舌板卫生纸消毒纱布吸管录音机（2）检查方法一般会话可以通过询问患者的姓名、年龄、职业等观察是否可以说音量音调变化是否清晰、气息声、粗糙声、鼻音化、震颤等单词检查50个常用单词图卡，如小草、摩托车、草帽等，包含了汉语拼音的所有声母、韵母（用国际音标标记）记录读音：正确、置换、省略、歪曲、鼻音化，还是无法判断第二节构音障碍的评定50个词检查结束后，将查出的各种异常标记在下一页以音节形式出现的表上。第二节构音障碍的评定（3）音节复述检查此表是按照普通话发音方法设计，共140个音节，均为常用和比较常用的音节，目的是在患者复述时，在观察发音点的同时注意患者的异常构音运动，发现患者的构音特点及规律。第二节构音障碍的评定（4）文章水平检查通过在限定连续的言语活动中，观察患者的音调、音量、韵律、呼吸运用。选用的文章通常是一首儿歌，患者有阅读能力者自己朗读，不能读的由复述引出，记录方法同前。第二节构音障碍的评定（5）构音类似运动检查①、概念：根据普通话的发声习惯而总结的一系列的构音器官运动，它被认为是构音活动的运动基础。第二节构音障碍的评定②、内容：选用有代表性的15个音的构音类似运动。③、涉及范围：唇齿运动、双唇运动、共鸣运动、卷舌运动、舌根运动。此检查可发现患者构音异常的运动基础，对指导今后训练有重要意义。第二节构音障碍的评定（6）结果分析将前面单词、音节、文章、构音运动检查发现的异常分别记录加以分析，确定类型。第二节构音障碍的评定（1）错音：是指发什么音时出现错误。（2）错音条件：在什么条件下发成错音。（3）错误方式：所发成的错音方式异常。（4）一贯性：包括发声方法和错音。（5）发声方法：