越级使用抗菌药物申请表

越级使用抗菌药物申请表申请科室：申请时间：年月日患者姓名性别年龄病志号床位号疾病诊断当前病情介绍：申请使用药物：医师姓名职称任职时间年月申请事由：临床药学意见：临床药学人员：医务科意见：申批人：主管院长意见：主管院长：