急腹症影像学检查方法优选

急腹症影像学检查方法优选影像科邓红兵急腹症的定义急腹症：是指腹腔内、盆腔内、腹膜后组织或脏器发生了急剧性病理变化，而产生的以腹部症状、体征为主，同时伴有全身反应的临床表现。急性腹痛是急腹症的常见临床表现。急腹症的病因和分类（一）、炎性疾病•1、急性胆囊炎：表现为突发的右上腹剧烈疼痛，常间歇性加剧，并向右肩背部放射伴寒战、发热、恶心、呕吐、腹胀等。血常规见白细胞增多、核左移。查体莫非氏征阳性。右上腹有明显的压痛和肌紧张。1/3患者可触及肿大的胆囊，40﹪-50﹪患者可出现黄疸。•2、急性胰腺炎：水肿型症状轻，最多见，积极保守治疗有效。出血坏死型病情为重，死亡率高。现主张包括手术在内的个体化治疗。以饱食、酗酒、胆道梗阻、精神激动为诱因，特别是胆源性胰腺炎占主要表现为急性中上腹痛，常阵发性加剧并向左腰背部放射，常伴发热、恶心、呕吐，体检见腹胀、肌紧张。血清淀粉酶(6-12,48，3-5)血脂肪酶（24,7-10）测定对诊断有重要意义，但排除其它可能引起血尿淀粉酶升高的疾病，如胃十二指肠穿孔、肠梗阻、胆囊炎、胆石症等。•3、急性梗阻性化脓性胆管炎：表现右上腹痛、寒战、发热、黄疸等；出现休克或精神症状时，死亡率高。治疗原则是急诊手术解除胆道梗阻，降低胆道压力，并通畅引流。•4、急性阑尾炎：以转移性右下腹痛为特点，但非绝对常有发热、恶心、呕吐。白细胞计数增多，且中性粒细胞分数增加。体检：腹部压痛集中于麦氏点，后位阑尾时腰大肌征常为阳性。需注意老人、小儿、孕妇及全身衰弱病人可无明显肌紧张。（二）、消化道穿孔性疾病：•1、消化性溃疡急性穿孔：病程可分为三期：第一阶段为化学刺激期，胃内容物流入腹腔形成化学性炎症刺激腹膜，腹膜刺激征明显。第二阶段为化学反应期，因穿孔几小时后大量腹腔炎性渗出中和了胃酸，腹痛反而减轻，极易忽视而延误手术时机。第三阶段为化脓感染期，通常病情为重，死亡率高。腹部平片可见膈下游离气体，有助于诊断。•2、胃癌急性穿孔：年龄超过40岁，全身情况差，明显消瘦，曾呕吐咖啡色胃内容物，穿孔前疼痛不规律，顽固性腹痛，口服碱性药物无效者，应诊断。•3、急性肠穿孔：可因肠坏死、溃疡、外伤等原因所致，多见于肠结核、慢性结肠炎、急性出血坏死性肠炎、结肠阿米巴病等，应注意与急性胃十二指肠溃疡穿孔、急性阑尾炎穿孔、以为妊娠破裂相鉴别。(三)、梗阻或绞窄性疾病•1、胆道系统结石：胆总管结石、胆囊结石、肝胆管结石均可引起右上腹或右季肋部疼痛，伴发热或黄疸等表现，是因结石梗阻了胆道引流，继发感染等所致。急诊手术的目的在于解除梗阻、通畅引流、消除病灶。•2、泌尿系统结石：肾与输尿管结石的典型表现为肾绞痛与血尿，在结石引起绞痛发作以前，病人没有任何感觉，由于某种诱因，如剧烈运动、劳动、长途乘车等，突然出现一侧腰部剧烈的绞痛，并向下腹及会阴部放射，伴有腹胀、恶心、呕吐、程度不同的血尿;膀胱结石主要表现是排尿困难和排尿疼痛。•3、急性肠梗阻：临床常见，依病情可分为机械性、麻痹性、血运行三种。依肠管局部病理改变又可区分为单纯性和绞窄性，后者肠管出现血运障碍。机械性肠梗阻最常见，确诊后须进一步判断单纯性和绞窄性，并明确病因（粘连、嵌顿性疝、肠扭转、肿瘤、肠道蛔虫、肠套叠等）。•4、腹腔脏器急性扭转：胃、大网膜、脾、卵巢等、均可发生急性扭转，但均少见。胃扭转多因胃周韧带先天性过长而松弛，或因胃膈肌的相关病变（如溃疡、肿瘤、炎症）导致胃周韧带受牵拉所致。病人常突发上腹部间歇性或持续性疼痛，伴平频繁干呕，常出现全身衰竭，胃管难以进入胃腔，体检左上腹可触及扩张性肿块。X线腹部平片示左上腹两个或一个液平，常用术式为胃复位、减压后行胃造瘘术、胃固定术等。合并食管裂孔疝或创伤性膈疝者应行膈疝修补术。（四）、腹腔脏器破裂出血性疾病•腹腔脏器破裂出血可因外伤、肿瘤、炎症等原因所致，均有类似的急性失血乃至休克表现，常表现为突发腹痛、肤色苍白、冷汗、手足厥冷、脉搏细数、进行性红细胞与血红蛋白减少、休克等有外伤史者应注意肝、脾、肾等实质性脏器破裂出血。有肝区痛、消瘦等表现者，应考虑肝癌破裂出血。生育年龄妇女应注意意外妊娠破裂可能。(五)、腹腔血管性病变•1、肠系膜上静脉栓塞：栓子多来自于心血管系统，如心瓣膜疾病、房颤、感染性心内膜炎、心梗后等形成血栓，少数因动脉硬化所致。腹痛常突然发作，呈持续性并阵法性加剧。体检可见腹胀，压痛明显，范围较广。肠管缺血坏死后可有明显腹膜刺激征。治疗原则，应积极手术探查。•2、腹主动脉瘤：最常见原因为动脉粥样硬化。其破裂出血死亡率极高。约有70﹪出血破入后腹膜，25﹪破入游离腹腔。其典型症状是急性腹痛、腰背痛，迅速发生休克。唯一有效的治疗方案是迅速手术治疗，有效地控制瘤体的近心端，并做相应的外科处置。（六）其他疾病：腹外脏器疾病和全身性疾病•某些胸部疾病，肋间神经炎、膈胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死、急性右心衰、慢性铅中毒、腹型紫癜、腹型风湿热、某些原因造成的溶血表现为急性腹痛，应注意鉴别。腹部平片CTUSG（超声）MRI（核磁共振）DSA（血管造影）其它造影检查(IVP、BariumstudyofGItract,etc)急腹症影像检查方法腹部平片(abdominalplainfilm)优势(merits)：显示腹腔内游离气体、腹水、肠腔内胀气或积液、腹内高密度结石、异物影等适应症(indications)：消化道穿孔、肠梗阻、泌尿系阳性结石、腹腔内高密度异物或钙化等CT(computedtomography)优势(merits)：较全面、准确发现病变，显示病变的程度和范围显示腹内较早期、微小的病变；合理使用窗技术，有利于显示腹腔内少量游离气体在大多数情况下，还能判断病变的性质CT(computedtomography)•适应症(indications)：在显示实质性器官挫、裂伤，包膜下血肿及器官周围出血，腹腔积液，脓肿，腹膜后间隙炎症、外伤、出血，以及腹主动脉瘤破裂，肠套叠，腹内疝等所致机械性肠梗阻，急性胆囊炎，急性阑尾炎及阑尾周围脓肿等方面有优势，诊断价值高。超声检查(ultrasonography)可从不同切面探查病灶，有利于准确判断病变的起源和空间位置急腹症时常常伴存的肠道郁张、积气会严重影响USG对腹内病变的显示操作者的经验将影响对病变的检出超声检查(ultrasonography)•适应症(indications)：腹部实质性器官的外伤，腹腔积液与局限性脓肿，胆系结石及胆道梗阻，胆囊急性炎症，急性胰腺炎累及范围及并发症等MRImaging（核磁共振）良好的组织分辨能力使MRI在发现腹腔内少量的积液、出血、积气以及脂肪肿胀等方面颇具优势。对血管的显示优于CT平扫。MR水成像可以显示胆胰管(MRCP)、泌尿道(MRU)情况。优势(merits):造影检查上消化道造影（钡剂或者碘剂）：上消化道出血、穿孔及不完全肠梗等。钡灌肠：主要用于肠套叠、乙状结肠扭转。肾盂静脉造影：泌尿系结石。疾病举例平片：上中腹少许肠气CT增强：肠壁增厚、肠系膜水肿呈缆绳征平片：中上腹少许肠气CT：小肠呈鸟咀征、肠系膜呈缆绳征平片：小肠轻度胀气CT：肠腔内见肠管套入、肠壁增厚急性肠套叠急性肠套叠CT比较影像学•腹部摄片对肠梗阻的检出率为50-60%，20%的病例可无表现；•CT诊断高位梗阻的敏感性为90-96%，特异性为96%，准确性为95%；能对73%的肠梗阻做出病因诊断。•超声：一般不易诊断肠梗阻的病因，但可对病灶实施动态观察，随时监测肠梗阻保守治疗中的进展情况。胃肠穿孔胃肠穿孔•腹部X线平片：可见膈下游离气体，肠管扩张。20-30%的病例立位腹部平片不能显示腹腔游离气体。•CT扫描：临床首选平片，阴性者行CT检查。腹腔内、肠腔外散在游离气体是诊断胃肠道穿孔的直接证据。多见于前腹壁下，表现为新月形，或多个不连续的气泡影，可伴有液体和局部炎症改变。•胃肠道穿孔超声表现主要是腹腔内游离气体和游离液体。比较影像学•1，可显示平片未显示的腹腔内少量积气，诊断符合率90%。•2，可显示伴发征象：腹腔积液，穿孔处周围渗出或脓肿。•3，难以确定穿孔的确切部位。CT检查显示腹腔积气的评估急性阑尾炎急性阑尾炎1，腹部平片：仅50%有明确的X线征。阑尾结石，阑尾炎引起的肠郁张，阑尾穿孔所致腔外积气征，局部肿块推移肠管等。缺乏特异性，价值有限。2，CT扫描：阑尾管径增粗（正常直径约6mm），管壁增厚；腔内可有积液和高密度结石；阑尾周围脂肪条状高密度；阑尾壁强化。可显示阑尾穿孔，脓肿形成；回盲部附近肠管壁增厚等。比较影像学3，超声：无禁忌症，适宜孕妇、小儿，费用低，可以首选。对非穿孔阑尾炎阳性率及特异性高。阑尾肿大；纵断面似腊肠样，横断面呈靶环状或团块状。阑尾腔内容物及粪石所致的强回声，阑尾周围液性暗区，提示阑尾周围脓肿或穿孔。易受肠气干扰，阑尾不易寻找。•CT诊断阑尾炎的敏感性及特异性高于超声和平片，增强扫描有利于阑尾壁的显示。•文献报道，急性阑尾炎CT诊断的敏感性为90%-100%，特异性为95%-97%，准确性为94-98%。CT检查急性阑尾炎评估急性胰腺炎•1，腹部平片；不能显示直接征象，可显示一定间接征象，如胃与横结肠间距增宽，十二指肠郁张等。•2，超声：胰腺位置比较深，超声对胰腺炎的检查缺乏特异性，但从临床检查的方便性、价格以及给临床提供的影像学信息方面，超声的性价比无疑是较好的，适用于胰腺炎筛查。•3，CT扫描：胰腺增大，胰周积液，增强扫描可显示胰腺坏死，还可显示急性胰腺炎向腹膜后间隙扩展的范围。从敏感性和准确性方面考虑，CT应该是诊断胰腺炎首选的方法。比较影像学急性胆囊炎•超声检查是首选，有诊断意义。•X线平片检查意义有限。•CT扫描胆囊体积增大，胆汁密度增高，壁增厚，胆囊壁积气，胆囊周围积液等。•在显示胆囊炎并发症方面CT优于超声，如胆囊穿孔，临近脏器受累等。比较影像学胆囊结石•胆系结石胆管结石胆总管结石ERCPMRCP胆系结石比较影像学•X线腹部平片：诊断敏感性低•超声：首选。操作简便，无辐射，可床旁反复操作。肝内胆管结石及胆囊结石准确率接近100%。但肝外胆管结石易受肠气干扰，容易漏诊。•CT：对高密度结石较敏感，不易受肠气干扰，定位较超声准确，但对等密度结石容易漏诊。CT、超声对诊断胆系结石有互补作用。•ERCP(经内镜逆行胰胆管造影）：金标准。对肝总管、胆总管结石的诊断准确性明显高于CT与超声。•MRCP（磁共振胆管成像）：空间分辨率不如ERCP(经内镜逆行胰胆管造影）。泌尿系结石左输尿管结石左肾积水平片IVP右肾结石双肾多发结石比较影像学•腹部X平片：价格便宜，可发现绝大部分的阳性结石，但肠道准备较麻烦。•超声：检查方便，可发现阴性结石，对肾积液比较敏感，由于肠道的影响，对输尿管中段和部分下段结石显示不清，主要在于初步的筛选。•CT：对结石的发现阳性率最高，不需要肠道准备，价格贵。•VIP(静脉肾盂造影）：除了具有X平片的优点外，对部分泌尿道外的粪渣及钙化有着极大的鉴别作用，同时对肾功能的评价也有一定的价值。但对造影剂过敏、糖尿病肾病、多发性骨髓瘤或肾功损害严重的患者不宜选用．腹部外伤•肝、脾、胰、肾实质脏器破裂•CT具有很高的特异性和敏感性，可明确范围、程度。•首选CT检查。•超声检查简便，可复查。血管性病变•主动脉夹层动脉瘤•肠系膜上动脉栓塞•肠系膜上静脉栓塞比较影像学•X线作用有限。•CT提供全面信息，强调同时进行CTA。小结•肠梗阻立位腹部平片、彩超CT•消化道穿孔立位腹部平片CT•阑尾炎彩超CT•急性胰腺炎彩超CT•胆囊炎、胆管结石彩超CT•泌尿系结石卧位腹部平片、彩超CT•肝脾破裂彩超CT•腹主动脉瘤、肠系膜上静脉栓塞CTA•妇科疾病宫外孕卵巢蒂扭转超声首选