舌(舌诊).

九、望舌（舌诊）（一）舌诊概说1、概念——察舌诊病2、原理（1）舌的特殊构造舌体（包括舌面与舌底）舌苔舌下络脉（2）舌与内脏气血的特殊联系舌为心之苗，心开窍于舌舌为脾之外候舌苔乃胃气蒸腾谷气上潮而成与脏腑的经络皆有直接或间接的连属关系（3）舌与脏腑气血的分候关系舌体与脏腑的分布对应舌尖——心肺；舌中——脾胃舌边——肝胆；舌根——肾舌苔与三脘（三焦）的分布对应舌尖——上脘；舌中——中脘舌根——下脘（3）舌与脏腑气血的分候关系由上两种对应关系,派生气血分候关系,即：舌体候脏，侧重血分舌苔候腑，侧重气分1、特点：犹如内脏气血的一面镜子•客观全面灵敏方便3、舌诊的地位2、地位——为“二大常规”之一正如《临证验舌法》曰：“凡内外杂证，无一不呈其形，著其气于舌，……据舌以分虚实，而虚实不爽焉；据舌以分脏腑，配主方，而脏腑不差，主方不误焉。危急疑难之顷，往往无证可参，脉无可按，而惟到舌为凭，妇女幼稚之病，往往离之无息，问之无声，而唯有舌可验。”（二）舌诊的方法1、望舌的基本操作基本姿势（病人姿势和医生姿势）基本顺序辅助手段（刮舌与揩舌）基本特征（舌诊的内容）舌体可分舌色、舌质、舌形、舌态舌苔可分苔色、苔质、苔的分布舌神——舌的综合特征2、注意事项(1)光线条件(2)饮食干扰(3)姿势不当3、舌象的正常标准（1）一般特征舌体舌色—淡红鲜明；舌质—荣润充实舌形—大小适中；舌态—柔韧灵活舌苔苔色—隐白透底苔质—松薄润净分布——均匀有根，边尖略少（2）生理变异体质差异,环境影响,生活习性“淡红舌薄白苔”（三）舌诊的内容1、望舌体（1）舌色变化——重辨寒热①淡红舌基本特征：舌色淡红临床意义——气血调和之象平人病证轻浅者（内脏气血未扰）②淡、白舌基本特征白多红少为淡、淡甚无血为白临床意义主气血两虚——兼薄而少泽主阳虚里寒——兼胖嫩③红、绛舌基本特征红多白少为红，深红而暗为绛临床意义主（里）热证舌红说明热尚在气分，舌绛则说明热已深入血分有苔为实热，无苔为虚热④青、紫舌基本特征淡兰为青，黑赤为紫临床意义—主血瘀、或寒极、热极寒极伤阳、血脉凝滞——淡青为主热极伤阴、浓缩血瘀——绛紫为主血脉瘀滞——暗青、暗紫、或青紫而暗（2）舌质变化——重辨虚实①荣、枯舌象特征质地干枯无泽为枯，润滋有华为荣临床意义舌荣——阴血内充，生机不绝舌枯——阴血枯竭，生机已微《辨舌指南》：“荣润则津足，干枯则津乏。荣者谓子有神，……诸病皆吉，……视之里面枯晦，神气全无者，诸病皆凶”②老、嫩基本特征质地坚敛，纹理粗深为苍老，质地软嫩，纹理细浅为娇嫩临床意义苍老——主实证（多见于邪热内结者）娇嫩——主虚证（多见于阳气久虚者）（3）舌形变化——重辨虚实①肿胖与瘦薄舌象特征舌宽为胖，舌厚为肿，肿胖为大；舌窄为瘦，舌扁为薄，瘦薄为小临床意义胖大——痰、饮、水、湿内盛肿大——湿热、火毒内壅（偏红绛）尖瘦——阴液亏虚（偏红绛）扁薄——气血亏虚（兼舌淡白）②齿痕基本特征舌边有齿缘压迹临床意义主脾虚气弱或水湿内停③裂纹基本特征舌面上有各种形状的裂纹、裂沟临床意义主精血久亏——兼舌淡或津液大伤——兼舌红或绛《辨舌指南》：“有纹者血衰也。纹少、纹浅者衰之微；纹多、纹深者衰之甚也。”④点刺基本特征鼓出舌面，小者为点，大者为刺临床意义主火毒、热毒壅结（多关血分）点较轻，刺较重⑤瘀斑舌基本特征舌上有瘀点瘀斑临床意义内伤瘀血——舌偏青暗外感瘀热——舌兼绛紫（4）舌态变化——重辨浅深①痿软舌舌象特征舌体软弱，转动无力临床意义——主久虚大虚外感：气阴大伤——色兼红、绛内伤：气血久虚——色兼枯白②强硬舌基本特征舌体僵直、转动不灵临床意义——主邪实深重外感：热闭心包——舌红少津内伤：风痰阻络——舌不红，苔厚腻③歪斜舌基本特征伸舌偏向一侧，不能控制临床意义——主邪中窍络风窜窍络——伴舌颤动痰阻窍络——伴舌强硬，肝风挟痰最多见④颤动舌基本特征舌体颤动，不能自主临床意义——主肝风内动。外感暴病，邪实动风——有力内伤久病，正虚风摇——无力⑤吐弄舌基本特征舌喜伸出为吐，伸而复回为弄临床意义主心脾有热⑥短缩舌基本特征舌体卷曲，内缩，不能伸出临床意义——主危急重证寒中肝经，阳气凝闭—舌兼淡青而润热伤肝经，阴液耗竭—舌兼红绛而干气血大虚，筋脉失养—舌兼淡白而痿风痰阻络，机窍不灵—舌如常而强硬2、望舌苔（1）苔质变化①厚、薄基本特征:透视舌苔，隐隐见底为薄，不能见底为厚临床意义：关乎病邪之多少,病位之浅深苔薄——病浅在表，病邪较轻（胃气未受影响）苔厚——病已入里，病邪较重（胃中浊气更盛）②润燥基本特征津液隐隐为润，无津干涩为燥，水泛欲滴为滑临床意义——关乎津液水液之多少苔润——津液未伤苔燥——津液受伤苔滑——水液内停③松、紧基本特征苔粒紧凑沉着难脱为紧；苔粒疏松浮散易脱为松临床意义——关乎气机之聚散苔紧——有形之邪，困阻气机苔松——无形之气，尚且通利④腻、腐基本特征颗粒细密，融洽成片，为腻颗粒粗松，难聚成渣，为腐临床意义——关乎浊邪之阴阳偏性苔腻——阳气被遏——主痰饮、湿浊、食积或湿遏热伏苔腐——阳热熏蒸——主痰热、湿热、积热或内脏发痈（2）苔色变化①黄苔基本特征苔呈黄色临床意义——主有热，多属里证淡黄——热轻深黄——热重、焦黄——热极黄而干燥——燥热，火热，风热黄而浊腻——湿热，痰热，食积化热②白苔基本特征舌苔呈白色临床意义——主寒，主表，主平人表证——薄白（如霜）寒证——厚白（如雪）平人——薄白（半透膜）③灰黑苔基本特征灰为浅黑，黑为深灰临床意义——主久病、重病热极伤阴——焦黑干裂寒极伤阳——淡黑水滑湿热久蕴——黄腻灰褐寒湿痰饮——白腻灰暗（3）舌苔分布①偏全基本特征舌苔偏聚一处为偏，满布舌面为全临床意义——关乎邪气之聚散满布——邪气弥漫偏聚——邪气固着②剥脱（落）基本特征苔部分缺损为剥苔，全部缺损为无苔临床意义剥苔——胃气阴伤无苔——胃气阴竭，难治裸体舌——气血久亏，病久难愈③有无根底基本特征苔浮于上，刮之即去，而底无苔根以续者为无根；苔贴于上，不易刮尽，底有苔根以续者为有根临床意义——关乎胃气之盛衰有根——胃气未败（苔能续生）无根——胃气已乏（不能续生）附：望舌下络脉观察方法张口，将舌体上翘，暴露舌下脉络临床意义——反映气血的病变常态：形状不怒张，无突出的弯曲，颜色淡紫隐隐络脉细而短，色淡红——气血不足。络脉粗长、色深紫，或络脉曲张——气血瘀滞(四)舌诊的运用1、舌象分析的要点（1）察舌的神气与胃气①察舌神之有无舌有神——精气尚充舌无神——精气已竭②察舌之胃气有苔有根——胃气尚在有苔无根——胃气不续苔剥而光——胃气已败2.舌质舌苔综合分析(1)舌质或舌苔单方面异常说明病属初起或病位局限(2)两者变化均衡一致说明病变比较单纯，或病位较广泛(3)两者变化完全不一致说明病证复杂，阴阳相兼淡白舌苔黄腻——脾胃素虚，复感湿热舌淡白无华，苔焦黄干裂——气血不足之人，燥热复伤津液舌淡红苔薄润——风寒表证舌红苔厚黄燥——燥热里证舌红瘦苔干少——阴虚内热舌变苔平——病从内生苔变舌平——病从外来3.舌象的动态权衡通过对舌象特征的前后对比，了解疾病的病因、病机及病势类别如：舌苔由厚变薄——由薄由变厚——舌质由淡红变红再变绛——(五)舌诊的临床意义1.辨病因之性质(1)辨六淫寒——舌淡苔白燥——舌粗苔干热——舌赤苔黄湿——舌胖苔腻(2)辨病理产物痰浊——苔粘腻食积——苔粗紧水饮——苔水滑2.辨病位之浅深（1）辨表里舌淡红、苔薄白——表证舌色变、苔厚浊——里证（2）辨脏腑病在腑——舌苔异常为主病在脏——舌体异常为主3.辨病机之虚实(1)辨邪实舌苔——厚、腻、粗、紧舌质——苍老、肿胀、僵硬(2)辨正虚舌苔——少、剥落、无根舌体——嫩娇、瘦薄、痿软4.辨病势之转归（1）辨进退渐趋正常标准为病退，背离正常标准为病进（2）辨顺逆顺序渐变为病顺，失序突变为病逆