从指南更新看临床抗菌药物选择

从CAP指南更新看临床抗菌药物选择L.CN.MKT.GM.04.2016.5368主要内容CAP经验性抗感染治疗1特殊类型CAP经验性抗感染治疗2•不同场所CAP经验性抗感染治疗•喹诺酮类药物在CAP抗感染治疗中地位CAP经验性抗感染治疗原则中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.患者病原体抗菌药物•充分评估患者病理生理状态−年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查、肝肾功能等•充分评估可能病原体及耐药风险−结合患者所在地区病原体流行病学和抗菌药物耐药率情况进行抗菌药物选择−依据疾病严重程度进行治疗•参考药物PK/PD特点，指导临床优化抗菌治疗−选择能够覆盖病原体的抗感染药物指南对CAP经验性抗感染治疗推荐意见•首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，以改善疗效，降低病死率，缩短住院时间HouckPM,BratzlerDW,NsaW,etal.ArchInternMed,2004,164(6)637-644.一项纳入1998年6月-1999年3月18209例年龄65岁住院CAP患者的回顾性研究11.66.842.112.77.445.10102030405030天死亡率住院死亡率住院时间＞5d入院4h内给予抗生素治疗入院4h后给予抗生素治疗比例(%)P=0.005P=0.03P=0.003•但需注意：正确诊断是前提，不能为了追求“早”而忽略必要的鉴别诊断(IIB)不同治疗场所CAP经验性抗感染治疗方案门诊治疗1住院非ICU治疗2ICU治疗3初始经验性抗感染药物选择——门诊治疗不同人群常见病原体初始经验性抗感染药物选择门诊治疗(推荐口服给药)无基础疾病青壮年肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、卡他莫拉菌(1)氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物(2)一代、二代头孢菌素(3)多西环素/米诺环素(4)呼吸喹诺酮类(5)大环内酯类有基础疾病或老年人(年龄≥65岁)肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、肺炎衣原体、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉菌(1)青霉素类/酶抑制剂复合物(2)二代、三代头孢菌素(口服)(3)呼吸喹诺酮类(4)青霉素类/酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、三代头孢菌素联合多西环素/米诺环素或者大环内酯类呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.指南更新要点——门诊CAP患者•门诊轻症CAP患者−推荐尽量口服给药−使用生物利用度好的抗感染药物•大环内酯类药物用于肺炎链球菌及肺炎支原体耐药率低的地区(ⅡB)•呼吸喹诺酮类可用于大环内酯类等药物耐药率较高地区或药物过敏/不耐受患者的替代治疗(ⅡB)123中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.抗菌药物生物利用度比较药物口服生物利用度(%)头孢菌素类头孢呋辛酯36-52头孢克肟40-50头孢地尼16-25头孢托仑酯14-16.1头孢泊肟酯50-70氟喹诺酮类莫西沙星91大环内酯类红霉素-阿奇霉素37汪复主编.实用抗感染治疗学(第二版).北京：人民卫生出版社,2012.•对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗非典型病原体与肺炎链球菌是门诊CAP的主要病原体18.520.77.43.010.45.14.63.00.701020304050肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体军团菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌n=135检出率(%)一项纳入2007年1月1日至2008年1月1日首都医科大学北京世纪坛医院6539例发热门诊患者，其中确诊为CAP患者402例，121例病原检测阳性，共获得菌株135株•非典型病原体和肺炎链球菌是我国门诊CAP主要病原体•其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见BaoZ,YuanX,WangL,etal.ExpBiolMed(Maywood),2012,237(11)1256-1261.*非典型病原体主要包括肺炎衣原体、肺炎支原体、嗜肺军团菌等2015版《抗菌药物临床应用指导原则》提倡优先选用口服给药2015年《抗菌药物临床应用指导原则》.国卫办医发〔2015〕43号附件我国肺炎链球菌对二代头孢耐药严重2012年CARTIPS耐药监测显示肺炎链球菌:•对大环内酯类耐药严重，如对阿奇霉素耐药率超过90%•对二代头孢菌素类耐药率较高•对莫西沙星的耐药率1%耐药率(%)CARTIPs研究：收集2012年1-12月全国11家中心分离的599株成人社区获得性呼吸道感染病原体91.388.239.950.713.40.8020406080100阿奇霉素克拉霉素头孢呋辛头孢克洛头孢曲松莫西沙星赵春江等.中华结核和呼吸杂志.2015;1(38):18-22我国肺炎支原体对大环内酯类耐药严重.CaoB,etal.ICAAC_Poster.2014.807200020406080100红霉素阿奇霉素莫西沙星四环素•肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为80%和72%•未发现莫西沙星及四环素类药物耐药株75株肺炎支原体对抗菌药物的耐药率耐药率(%)一项来自我国成人CAP肺炎支原体敏感性研究，纳入2010年9月-2012年6月北京、上海、广州3个城市的6家医院的520例CAP患者门诊CAP：如下情况不宜单用多西环素米诺环素或者大环内酯类药物•年龄＞65岁•存在基础疾病(慢性心脏、肺、肝、肾疾病、糖尿病、免疫抑制)•酗酒•3月内接受β-内酰胺类药物治疗耐药肺炎链球菌感染的危险因素中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.不同治疗场所的CAP经验性抗感染治疗方案门诊治疗1住院非ICU治疗2ICU治疗3初始经验性抗感染药物选择——住院非ICU治疗不同人群常见病原体初始经验性抗感染药物选择需入院治疗、但不必收住ICU(可选择静脉或者口服给药)无基础疾病青壮年肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、其他呼吸道病毒(1)青霉素G、氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物(2)二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类(3)上述药物联合多西环素/米诺环素或者大环内酯类(4)呼吸喹诺酮类(5)大环内酯类有基础疾病或老年人(≥65岁)肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉菌、厌氧菌、军团菌(1)青霉素类/酶抑制剂复合物(2)三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类(3)上述药物单用或者联合大环内酯类(4)呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.指南更新要点——住院CAP患者•对无基础疾病青壮年患者推荐：−β-内酰胺类联合多西环素、米诺环素/大环内酯类−或单用呼吸喹诺酮类(ⅡB)•疑似非典型病原体感染首选多西环素/米诺环素或呼吸喹诺酮•与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，且不需要皮试123中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.不同年龄CAP病原体构成特点*非典型病原体主要包括肺炎衣原体、肺炎支原体、嗜肺军团菌等刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006;29(1):3-813.88.610.98.732.827.813.513.364.66.29.33.54.65.26.715.58.611.427.841.62.105.37.89.30.91.31201020304050＜30岁31-50岁51-70岁≥71岁肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体嗜肺军团菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯菌卡他莫拉菌病原体检出率(%)•肺炎支原体和肺炎链球菌在不同年龄CAP中均为主要病原体•其中，肺炎支原体在青壮年CAP患者中检出率更高纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，进行病原体检测；其中610例同时进行了细菌与非典型病原体检测抗菌药物治疗CAP的治疗失败风险、治疗中断发生风险比较AyeletRaz-Pasteuret.al.IntJAntimicrobAgents.2015Sep;46(3):242-80.720.651100.511.5治疗失败风险治疗中断风险RR值莫西沙星组β内酰胺+大环内酯组95%CI(0.57to0.91)95%CI(0.54to0.78)一项比较喹诺酮类或大环内酯类单药对比联合β-内酰胺类治疗成人社区获得性肺炎的系统回顾与Meta分析95%CI表示置信区间：若95%CI包含1，等价于p0.05，无统计学意义；若95%CI不包含1，等价于p0.05，有统计学意义•与β-内酰胺联合大环内酯相比，喹诺酮单药治疗CAP显著降低治疗失败风险、治疗中断发生风险喹诺酮：左氧氟沙星，莫西沙星；β-内酰胺：头孢曲松，头孢噻肟，头孢呋辛，阿莫西林等；大环内酯：阿奇霉素，红霉素抗菌药物治疗CAP的死亡率比较*其他抗菌治疗方案包括：β-内酰胺类抗菌治疗方案，且超过一半的患者接受了联合治疗(BLM：β-内酰胺+大环内酯抗生素)OttSR,etal.EurRespirJ2012;39:611–6183.86.70510莫西沙星治疗其他抗生素治疗*死亡率(%)P=0.0034一项来自德国的研究，纳入2002年至2005年22个社区医院的1236例患者，对莫西沙星或β-内酰胺为基础治疗CAP的失败率、临床疗效及治疗费用进行比较分析•与其他治疗方案相比，莫西沙星单药治疗显著降低CAP患者死亡率2.9%不同药物治疗CAP的退热时间WelteTetal.ClinicalInfectiousDiseases.2005;41:1697-1705莫西沙星组头孢曲松±红霉素组患者(体温37.5℃)%时间(天)4123020406080100P0.0035莫西沙星头孢曲松±红霉素一项在欧洲进行的前瞻性、多中心、多国、随机、开放、对照研究，对初始需静脉给药的397例CAP患者，采用莫西沙星(序贯)和头孢曲松±红霉素给药，比较两组药物的疗效、安全性及退热时间。莫西沙星400mgqd，静脉或序贯口服，头孢曲松2g,qd,静脉±红霉素1gtid或qid,静脉•在治疗的1-5天中，与头孢曲松±红霉素相比，莫西沙星退热速度更快，两者退热天数的中值分别为4.0天和3.0天，显著缩短1.0天不同药物治疗CAP的平均住院时间9.811.1581114莫西沙星组头孢曲松±红霉素组平均住院时间(天)P0.001WelteTetal.ClinicalInfectiousDiseases.2005;41:1697-1705一项在欧洲进行的前瞻性、多中心、多国、随机、开放、对照研究，对初始需静脉给药的CAP患者，采用莫西沙星(序贯)和头孢曲松±红霉素给药，比较两组药物的疗效、安全性及退热时间。莫西沙星400mgqd,静脉或序贯口服，头孢曲松2g,qd,静脉±红霉素1gtid或qid,静脉•与头孢曲松±红霉素相比，莫西沙星显著缩短CAP患者平均住院时间1.3天不同治疗场所的CAP经验性抗感染治疗方案门诊治疗1住院非ICU治疗2ICU治疗3初始经验性抗感染药物选择——ICU治疗不同人群常见病原体初始经验性抗感染药物选择需入住ICU(推荐静脉给药)无基础疾病青壮年肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、军团菌(1)青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南联合大环内酯类(2)呼吸喹诺酮类有基础疾病或老年人(年龄≥65岁)肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒(1)青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合大环内酯类(2)青霉素类/酶抑制