社区获得性肺炎：诊治、思考与误区

社区获得性肺炎：诊治、思考与误区杨帆复旦大学附属华山医院抗生素研究所提要病原体构成与检测病原体耐药性抗菌药物选择社区获得性肺炎病原构成病原国外（％）中国（%）肺炎链球菌16-6010.3流感嗜血杆菌3-389.2金葡菌2-52.8卡他莫拉菌、溶链少0.8肠杆菌科等G-b7-185.6嗜肺军团菌2-88.7肺炎支原体1-2020.7肺炎衣原体6-126.6Mandelletal.PrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases6thEd,P.831刘又宁等中华结核和呼吸杂志2006，29：3（7个中心城市）0510152025流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎衣原体肺炎克雷伯菌肺炎链球菌金葡菌军团菌卡他莫拉菌其他GNB上海，389例CAP患者，155例病原学阳性（39.8%）（标本送中心实验室，影响检出率）EurJClinMicrobiolInfectDis(2006)25:369–374％肺炎链球菌和非典型病原体为最常见病原体43.6%15.9%10.6%4.4%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%170/39062/39039/39017/390病原学检测阳性中各病原体所占百分比(%)肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体嗜肺军团菌•从总体数据分析来看，在390例病原学检测阳性患者中，肺链占43.6%，非典型病原体占30.9%CapelasteguiA，etal.BMCInfectDis.2012Jun12;12(1):134.年龄不同CAP患者病原菌构成比率有所不同•欧洲研究，390例病原学检测阳性患者中，随年龄增加，肺链检出率相对增高，非典型病原体检出率下降CapelasteguiA，etal.BMCInfectDis.2012Jun12;12(1):134.病原学检测阳性患者中各病原体所占百分比(%)不同年龄段中，组间均存在明显统计学差异，肺链P0.0001，支原体P0.0001，衣原体P=0.3，军团菌P=0.001治疗场所不同CAP患者病原菌构成所不同CapelasteguiA，etal.BMCInfectDis.2012Jun12;12(1):134.病原学检测阳性患者中各病原体所占百分比(%)住院患者与门诊患者组间均存在明显统计学差异，P0.05PSI与病原菌构成病原学检测阳性中各病原体所占百分比(%)•PSI评分，是CAP患者常用评分标准，分为Ⅰ-Ⅴ级，随评分增加，疾病严重程度增加；•不同严重程度患者组间均存在统计学差异，非典型病原体P0.001，肺链P=0.728，流感嗜血杆菌P=0.488，卡他莫拉菌P=0.961,铜绿假单胞菌P0.001，混合感染P=0.217CillónizC,etal.Thorax.2011Apr;66(4):340-6.PSI评分相关CURB-65与病原菌构成病原学检测阳性中各病原体所占百分比(%)•CURB评分，是CAP患者常用评分标准，分为0-5分，随评分增加，疾病严重程度增加；•不同严重程度患者组间存在统计学差异，非典型病原体P0.001，肺链P=0.092，流感嗜血杆菌P=0.638，卡他莫拉菌P=0.097,铜绿假单胞菌P0.001，混合感染P=0.806CillónizC,etal.Thorax.2011Apr;66(4):340-6.CURB-65评分相关病原体≤30岁（116例)31～50岁(151例)51～70岁(193例)≥71岁(150例)χ2值P值肺炎链球菌13.88.610.98.72.4870.476流感嗜血杆菌15.58.611.42.016.0610.001肺炎克雷伯菌0.05.37.89.311.4440.010金葡菌7.84.01.62.18.5300.036卡他莫拉菌0.91.31.02.00.8440.839大肠埃希菌0.90.72.12.12.5350.469肺炎支原体32.827.813.513.326.0750.000肺炎衣原体6.04.66.29.32.8850.410嗜肺军团菌3.54.65.26.71.4890.685中国不同年龄CAP患者病原菌构成刘又宁陈民钧赵铁梅，等.中华结核和呼吸杂志，2006;29(1):3-811CAP的病原体构成以色列：346例CAP患者LiebermanD,etal.Thorax.1996;51:179-184.01020304050StreptococcuspneumoniaeMycoplasmapneumoniaeLegionellasppChlamydiapneumoniaeHaemophilusinfluenzaeVirusesUnknown（%）UnknownVirusesLegionellaspp常规检测不能完整体现CAP患者病原菌构成早在1999年《美国医学杂志》已公布研究显示，对未检测出病原体的CAP患者，应用经胸壁穿刺抽吸物继续行病原学检测，病原菌构成发生变化17.0%35.0%17.0%30.0%22.0%13.0%0%8%16%24%32%40%肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体常规检测常规检测+经胸壁穿刺抽吸物检测检出率(%)一项研究，109例CAP患者，常规检测肺炎链球菌为第二位病原体；应用经胸壁穿刺抽吸物继续检测未检出患者病原，结果病原体排行，肺炎链球菌为第一位病原体RuizGonzalezAetal.AmJMed.1999;106:385-390**常规检测指：痰培养及血清学等常规病原学检测病原学构成小结与思考CAP病原学存在地区差异（气候、社会、疫苗、抗菌药物应用）；肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体仍是主要病原菌；尚有高比例患者病原不明；我国尚缺乏足够流行病学资料：西部、中小城市、农村的病原学构成？肺炎链球菌真的仅10%，与独生子女政策有关吗？CA-MRSA需要考虑吗（即使美国也少见于CAP）？特殊病原体：隐球菌、曲霉、结核病原学检测及时送检各类合格标本（痰培养、血培养）：使治疗更具针对性（经验治疗是一种概率权衡）；积累本地流行病学资料；为应对治疗失败提供依据（对任何治疗方案不能过于自信）；临床症状、痰液性状、胸部影像学表现与病原体相关性差，可作线索，但不能代替病原学检测；痰培养易受上呼吸道寄殖菌污染，需严格区分感染与寄殖：结合症状、体征、影像学、流行病学及治疗结果判断；警惕不合格标本和检验结果误导；病原学检测痰培养：合格痰标本：WBC25/L上皮10/L受上呼吸道寄殖菌干扰，仅供参考—推断诊断（extrapolate）结核分枝杆菌、军团菌、肺孢菌及部分病毒可确诊PSB与BAL（半定量、定量）：更为可靠，但为侵入检查血培养：意义很大其他侵袭性操作免疫学：非典型病原体、肺炎链球菌指南推荐的CAP病原学检测病原学检查的问题与误区痰培养、血培养送检率低；以咽拭子培养推断下呼吸道感染病原菌；根据临床症状、痰液性状、胸部影像学表现判断病原体；肺炎链球菌等重要病原菌是久仰却难得一见；检出率低，报告上呼吸道寄殖菌多，并视为病原体（如表葡、粪肠、念珠菌等）：送检前用药；标本不合格；微生物室问题（培养基、水平、质控）；提要CAP病原体构成与检测病原体耐药性抗菌药物选择肺炎链球菌青霉素不敏感率：成人：尚低，10%，多为PISP；儿童：约30%，PRSP约10%；2008年CLSI折点调高造成敏感率上升假象；儿童菌株对二、三代头孢菌素耐药率高；大环内酯类红霉素耐药率为50-90%；且耐药程度高，大部分同时对林可霉素耐药（MLS耐药）氟喹诺酮类：耐药率尚低，内地有报道，香港耐药稍高；CLSI更新判断标准(2008年)药物临界浓度（μg/mL)SIR青霉素（静脉，非CSF）≤24≥8青霉素（静脉，CSF）≤0.06-≥0.012青霉素（口服，青霉素V)≤0.060.012-1≥2头孢曲松（非CSF）≤12≥4头孢曲松（CSF）≤0.51≥2肺炎链球菌儿童株耐药率Liuetal.DiagnMicrobiolInfectDis2008:61:256流感嗜血杆菌β内酰胺酶产酶率约33%;对氨苄西林耐药率30.1～37.2%;氨苄西林-舒巴坦耐药率9.6～14.3%;头孢呋辛耐药率＜10%；环丙沙星耐药率：成人25～35%，儿童2.5～4.3%（副流感嗜血杆菌？）阿奇霉素耐药率：1%卡他莫拉菌许多实验室不认识；耐药率较低；有人质疑其致病意义；非典型病原体目前无供临床采用的药敏测定、判断标准，亦不主张常规作药敏测定；军团菌、衣原体耐药资料少；有报道中国、日本肺炎支原体对大环内酯类耐药率高：应予关注；但尚需更多临床证据；肺炎支原体对大环内酯类耐药率上海，2005.10-2008.2，53株儿童分离株，83%；北京，2003.6-2006.6，50株儿童分离株，92%；北京，成人、青少年分离株67株，69%；AAC.2009;53(5):2160-2162.AAC.2009;53(5):2158-9.CID2010;51(2):189–194提要CAP病原体构成与检测病原体耐药性抗菌药物选择β-内酰胺类药物庞大家族，抗菌谱、药动学差异甚大，适应证不一；注意区分是否有抗铜绿假单胞菌活性；为时间依赖性药物，每日至少给药2次,且间隔不宜短，以保证TMIC；头孢曲松、厄他培南可一天一次给药；二、三代口服头孢菌素无法PK/PD达标；通常不推荐头霉素类治疗CAP等呼吸道感染；第三、四代头孢菌素抗菌活性头孢菌素药物铜绿假单胞菌肺炎链球菌第三代头孢曲松-+++头孢噻肟-+++头孢哌酮++++头孢他啶++++第四代头孢吡肟++++++头孢匹罗++++++常用口服头孢菌素的药动学参数药物剂量给药途径口服吸收率(％)血峰浓度(mg/L)半减期(小时)头孢拉定0.5g口服90161～1.5头孢克洛0.5g口服50130.8头孢丙烯500mg口服9510.51.5头孢呋辛酯250mg口服524.11.5头孢托仑酯0.4g口服1641.6头孢地尼300mg口服251.61.7～1.8头孢泊肟酯200mg口服462.32.4～2.8头孢克肟0.4g口服503～53.1新氟喹诺酮类药物或称为呼吸道喹诺酮类品种：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星、加替沙星等；优点突出：抗菌谱覆盖G-、G+、厌氧菌及不典型病原体（包括生物恐怖病原体）；吸收好、肺组织浓度高；一天一次给药（浓度依赖性药物）；序贯给药；充分治疗CAP循证医学证据；单药即可，抗菌药使用强度（ddd）低；列为社区肺炎一线药物，但有耐药担忧；不适用于儿童、孕妇；FQ主要品种的药动学特点比较药物剂量(mg）Cmax（mg/L)生物利用度（%）半衰期（h)肾脏清除率（%）诺氟沙星*4001.5833-453-425-30环丙沙星5002.5649-703.3-4.929-44左氧氟沙星5005.11005.1-7.180-86莫西沙星4003.1911220*诺氟沙星仅推荐用于下尿路、肠道感染FQ抗菌活性比较主要FQ中：环丙沙星对革兰阴性菌活性最强；莫西沙星对革兰阳性菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不典型病原体和厌氧菌活性最强；左氧氟沙星抗菌活性、药动学特性优、耐受性好；那些远去的身影培氟沙星，依诺沙星，氧氟沙星，洛美沙星，氟罗沙星，芦氟沙星，曲伐沙星，司氟沙星，加替沙星，帕珠沙星，安妥沙星；因为缺少药效或药动学优势，或不良反应突出而被边缘化；国内存在大量这种质次价高的药物，甚至被称作新药、当成好药；恶性循环（没有优点→少应用→缺乏循证医学支持→不被指南推荐→更少应用→……）大环内酯类（阿奇霉素）适用于各年龄和性别人群；头孢曲松联合阿奇霉素为治疗CAP标准治疗方案之一；其他作用：抑制铜绿假单胞菌假膜形成；抗炎和免疫调节作用；治疗弥漫性泛细支气管炎；阿奇霉素，相较于传统大环内酯类药物：对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、支原体、衣原体等抗