陈轶坚肺部感染1

肺炎的抗菌药物治疗AntimicrobialTherapyforPneumonia陈轶坚复旦大学华山医院抗生素研究所主要内容概况、肺炎的分类院内外肺炎的主要病原体院内外肺炎的经验治疗肺炎的病原治疗肺炎的发生情况社区获得性肺炎（美国为例）：年发病560万需住院110万总死亡率1-5%住院者死亡率12%医院获得性肺炎：发病率0.5-5%国内每年250万例死亡率30-50%为医院感染死因首位肺炎居死因：国内居第五位美国居第六位（感染中首位）HighburdenoflunginfectionsMizgerdJP.AmJRespirCritCareMed2012;186:824DALYs伤残调整生命年:disability-adjustedlifeyears051015202530354018-1920-2930-3940-4950-5960-6970-7980-89=90051015202530HospitalizedCAPincidence/1000inhibitantsIn-hospitaldeathproportionofCAPYearHighmorbidityandmortalityofCAPEwigSetal.Thorax2009;64:1062–9肺炎的分类按来源分：社区获得性肺炎（院外获得性肺炎）Community-acquiredPneumonia,CAP医院获得性肺炎Hospital-acquiredPneumonia,HAP(NosocomialPneumonia)入院48h发生，排除入院时处潜伏期感染按病原分：病毒性、细菌性、真菌性、非典型肺炎按部位分：单侧（左、右）、双侧；上、下；肺炎的病原学诊断病原学诊断的作用–明确感染的致病微生物–决定是否需开始抗菌药治疗–决定使用何种抗菌药–决定是否可停用抗菌药肺炎的病原学诊断肺炎病原学诊断的难点-标本的采集受影响–除结核分枝杆菌、军团菌外，痰标本受口咽部污染意义小–BAL（支气管肺泡灌洗）、PSB（防污染毛刷）等取标本困难、侵袭性–使用抗菌药者阳性率低–难以确定为致病菌或菌群交替或污染痰标本涂片合格标本应是从下呼吸道咳出的痰，内含鳞状上皮细胞10/低倍,多核WBC25/低倍,或二者比例1:2.5不合格标本指唾液或唾液严重污染的痰标本，含鳞状上皮细胞多，而白细胞少微生物学检测结果的判定基本确定–血、胸液培养出病原菌–经BF（支气管镜）或人工气道吸出物ETA（endotrachealaspirate），≥105cfu/ml–支气管肺泡灌洗液BALF(bronchoalveolarlavagefluid)，≥104cfu/ml；–防污染毛刷PSB(protectedspecimenbrush)，≥103cfu/ml尿抗原检测阳性:肺炎链球菌,嗜肺军团菌肺炎支原体，肺炎衣原体及军团菌血清抗体4倍升高微生物学检测结果的判定有参考意义–合格痰标本优势菌中度以上生长（≥＋＋＋）–痰培养结果与涂片镜检一致–多次培养到相同细菌–肺炎支原体抗体≥1：32，军团菌抗体≥1：320社区获得性肺炎病原体细菌：肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌金葡菌肠道G-杆菌铜绿假单胞菌厌氧菌非典型病原体(AtypicalPathogens)：肺炎支原体肺炎衣原体嗜肺军团菌鹦鹉热衣原体病毒：呼吸合胞病毒流感病毒混合感染：细菌和病毒细菌和不典型病原体其他：真菌结核杆菌立克次体“病原不明”：近半数，仍以肺炎链球菌为多社区获得性肺炎(CAP)病原分布Mandelletal.(ed.)PrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases2000,P.728病原％注肺炎链球菌16-60以往50-90%流感嗜血杆菌3-15金葡菌2-5老年人多见，流感并发卡他莫拉菌、溶链少老年人COPD，免疫低下者多见肠杆菌科及其他G-b7-18高者17－30％，老年人多见肺炎支原体、衣原体7-28高者50％以上，5y者肺炎衣原体少见流感、副流感病毒少社区获得性肺炎的主要病原微生物国家/年度,样本量肺炎链球菌(％)流感嗜血杆菌(%)肺炎支原体(%)肺炎衣原体(%)瑞典/2003,n=1773228185挪威/2001,n=34536399西班牙/1999,n=228242114西班牙/1999,n=227291157阿根廷/2000,n=3462412138加拿大/2005,n=507651512中国台湾/2005,n=168245147中国大陆/2006,n=610109217张劲农主编，循证呼吸病治疗学.武汉大学出版社.2007.AetiologyofCAPinadultpatientsinAsiancountriesS.pneumoniaeandatypicalpathogensarethemostcommonpathogensIncidence(%)SongJHetal.InternationalJAntimicrobagents2008;31:107-114955adultCAPcasesfrom14hospitalsin8Asiancountries2002-2004国内CAP流行病学9.2%10.2%6.6%10.3%20.7%0%10%20%30%40%肺炎支原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体混合感染N=126N=63N=56N=40N=62刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.阳性率(%)一项自2003年－2004年我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测结果阴性47％肺炎支原体感染，根据双份血清肺炎支原体抗体滴度≥4倍确定AetiologyofCAPinChineseadultpatients2004-2005S.pneumoniaeandatypicalpathogensarethemostcommonpathogensIncidence(%)TaoLL，etal.ChinMedJ(Engl).2012;125:2967-72.Atypicalpathogens:•M.pneumoniae,39%(205/527)•C.pneumoniae,11%(60/527)•L.pneumophilia,4%(13/324)•Of205patientswithM.pneumoniaeinfection,81co-infectedwithotherpathogens593CAPpatientsenrolledin36hospitalsinChina79/24255/24225/242Constituentratio肺炎链球菌Streptococcuspneumoniae肺炎链球菌Streptococcuspneumoniae流感嗜血杆菌Haemophilusinfluenzae肺炎支原体在琼脂平皿上的典型菌落形态（×100）Mycoplasmapneumoniae肺炎支原体肺支生长营养要求高于细菌，生长缓慢菌落直径10～60µm人群病原体2岁呼吸合胞病毒，其他病毒，病毒与细菌混合，细菌酗酒肺炎链球菌（含耐药株），厌氧菌，肠道G-菌，结核分支杆菌COPD/吸烟肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，嗜肺军团菌护理机构肺炎链球菌，肠道G-菌，流感嗜血杆菌，金葡菌，厌氧菌，肺炎衣原体，结核分支杆菌口腔卫生差厌氧菌军团菌病流行嗜肺军团菌与蝙蝠接触组织胞浆菌与鸟接触鹦鹉热衣原体，新型隐球菌，组织胞浆菌与猫接触伯氏考克斯体，多杀巴斯德菌社区肺炎：危险因素与病原体社区肺炎：危险因素与病原体（续）人群病原体与鼠接触钩端螺旋体旅行相应特殊病原体流感流行地区流感病毒，肺炎链球菌，金葡菌，流感嗜血杆菌吸入厌氧菌，化学或阻塞因素肺结构病(支扩)铜绿假单胞菌，洋葱假单胞菌，金葡菌静脉注射吸毒金葡菌，厌氧菌，结核分支杆菌，卡氏肺孢子虫AIDS/HIV结核分支杆菌，卡氏肺孢子虫，真菌，CMV阻塞性肺炎厌氧菌近期应用抗生素耐药肺炎链球菌，铜绿假单胞菌二十世纪末肺炎链球菌对青霉素的耐药情况国家或地区时间菌株数PISP％PRSP％韩国96-9717724.355.4泰国96-9712635.722.2日本96-978438.426.9台湾96-9755043.313.1香港9818114.954.2上海96-97519.80上海9723914.00北京977911.42.5广州97-9810211.80中国(多中心)200021413.12.3中国(多中心)200041812.2-*摘自各相关杂志发表资料肺炎链球菌对青霉素耐药不断上升地区年度耐药率美国1992约5.38%200121%(3.9倍于1992年）日本199731%PNSP，包括中介199841%英国2002-200310%韩国200455%越南200471%香港200443%台湾200439%北京、广州、上海、西安2000-200114%-60%(儿童）北京、杭州、沈阳、上海、武汉2002-200327%-66%中国9家教学医院2005-200623%（PISP)、24%(PRSP)肺炎链球菌对青霉素的新折点CLSI2008MIC(ug/ml)标准SIR旧标准≤0.060.12-1≥2新标准脑膜炎静脉青霉素#≤0.06—≥0.12非脑膜炎静脉青霉素#≤24≥8非脑膜炎口服青霉素≤0.060.12-1≥2MMWR2008.57(50):1353-1355#静脉青霉素:2muq4h或4muq6hAntimicrobialsusceptibilityofS.pneumoniaeinAsiaTheAsianNetworkforSurveillanceofResistantPathogens(ANSORP)2,184S.pneumoniaeisolates–Meningeal,60strainsCollected2008-2009,from60hospitalsin11Asiacountriesorregions(China,HongKong,India,Japan,SouthKorea,Malaysia,Philippines,SriLanka,Taiwan,Thailand,Vietnam)KimSH,SongJH,AntimicrobAgentsChemother2012;56:1418-26Resistancerates≤10%forpenicillinG(parenteral),ceftriazone,levofloxacinandmoxifloxacin0.73.71.70.43.94.90.70.7012345678910PenicillinCeftriazoneLevofloxacinMoxifloxacinIRMeningealstrains:Penicillin:R,57.5%Ceftriazone:I,30%;R,0.1%KimSH,SongJH,AntimicrobAgentsChemother2012;56:1418-26Previousbreakpoint:PenicillinV:I,45%R,19%I+R,64%Resistancerates60%-80%forpenicillinV,erythromycin,clindamycinandtrimethoprim-sulfamethoxazole4572.758.159.3191.91.11501020304050607080PenicillinVErythromycinClindamycinSMZcoIRKimSH,SongJH,AntimicrobAgentsChemother2012;56:1418-26IncreasingresistancetrendofS.pneumoniaeinAsia19453.74.972.71.9ANSORP2000-1ANSORP2000-1ANSORP2000-1ANSORP2008-9ANSORP2008-9ANSORP2008-9A