病案撰写的质量标准

前言病案是关于病人和疾病的第一手资料病案是具有法律效力的正式医疗文书高质量的病案代表撰写医师的学术水平和工作态度病案也反映科室和医院的管理水平1953年的卫生部医政会议将病人的全部医疗资料正式定名为病案病案撰写的质量标准技术质量：准确、及时、客观、完整、系统、科学和条理化撰写质量：撰写清晰、版面整洁、术语规范、词义明确、语句通畅规范质量：书写用蓝黑墨水、正确应用专业用语住院病案的内容一般项目主诉现病史即往史（系统回顾）个人史月经及婚育史家族史体格检查（本科检查）辅助检查病史小结与讨论（鉴别诊断）诊疗计划、初步诊断主诉简明扼要：概括主要症状和体征呼应诊断不超过20字原则上不可使用诊断性名词现病史起病情况与患病时间主要症状特点病因与诱因病情的演变伴随症状有鉴别意义的阴性症状诊治经过发病后的一般情况既往史传染病史预防接种史手术外伤史过敏史重要药物使用史，系统回顾个人史出生地及生活经历地（疫源地）工作职业环境习惯与嗜好（不洁生活史）月经与婚育史月经史：初潮、经期、周期、末次月经（或绝经年龄）婚姻史生育史：足、早、流、存家族史是否患相同疾病凡遗传疾病尽可能绘出家系图体格检查按格式次序准确记录各项内容不能遗漏重要体征及有鉴别意义的阴性体征文字不能详细说明的列图表示强调本科检查辅助检查各种相关的检查（结论、日期）：B超、CT、KUB+IVP等外院检查须注明小结与讨论围绕诊断与鉴别诊断内容层次分明与论据充足初步诊断与诊疗计划诊断用语要规范、主要诊断放首位诊疗计划合理、正确、及时、具体结束签署全名日期