病理科医疗质量评价体系与考核标准

病理科医疗质量考核标准(月份)填报日期：年月日评价指标评价要点评价方法分值评分一、科室管理1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。3、执业医师、技师无超范围执业。发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。5、实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响。发现此类情况，当月质控考评为零。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职责，重点是：标本接收与处理管理，防止院内感染制度，病理质量管理，仪器使用、校准及维护保养制度，试剂管理，危险品及废弃物管理。差错事故等级管理，教育培训，信息反馈，实验室安全管理，生物安全防护管理制度，病理报告审核与发放报告登记等。科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《病理科建设与管理指南（试行）》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医院感染管理办法》。每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、医务人员在临床的检验活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。无相应预案不得分。2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。未进行考评的不得分。6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含区级）继续教育项目或科研的能力。未达到规定要求的酌情扣分。2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务。未达到规定要求的酌情扣分。二、患者服务与患者安全1、医疗服务的可及性与连贯性。1、应尽力使患者从标本采集、阅片、取报告具有连贯性。服务流程秩序混乱不得分。2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。未按要求执行不得分。2、维护患者的合法权益。1、患者及其法定代理人对病情、费用等真实情况具有知情的权利，患者在知情的情况下有不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法定代理人意愿或选择，不得分。选择的权利。3、患者投诉与纠纷处理。1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。4、就诊环境管理。1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。5、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。6、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。三、临床病理质量控制与持续改进1、病理标本的采集。1、科室制定《病理标本的采集、保存与运送》手册。未按相关规定执行不得分。2、定期对相关科室进行病理标本的采集与运送进行指导与督察。未按相关规定执行不得分。3、每年定期对临床医护人员有关病理标本的采集、保存与运送进行培训。未按相关规定执行不得分。4、科室负责病理样本的验收、前处理、诊断后标本的保存。未按相关规定执行不得分。2.病理标本切片质量控制。1、切片场所布局合理，通风设施良好，空气质量符合相关规定。未按相关规定执行不得分。2、切片室应用技术负责人，负责切片质量控制。无相应负责人不得分。3、科室制定切片质量控制标准和操作流程。未指定相应规定不得分4、技术操作人员严格按照质量控制标准和操作流程执行。未按相关规定执行不得分。5、科室每月应对切片合格率进行统计，并有分析。无统计、无分析不得分。6、认真进行切片出实验室前的核对，按时进行切片交接，并在交接本上署名以是负责。未按相关规定执行不得分。7、医疗废弃物按照《医院感染管理办法》和国家生物安全要求进行处理。未按相关规定执行不得分。3、实行病理诊断全程质量控制，提高病理报告质量。1、接片前：领取病理切片前必须仔细核对每一例病理切片编号、数量、基本形状与组织石蜡块是否一致，确认二者相符合后，才能接片。未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。2、阅片前：①查对切片编号及数量是否与病理申请单上肉眼检查记录一致，若有不符必须查明原因，直至确认二者完全相符，才能阅片；②详细阅读病理申请单中的临床资料及肉眼检查所见；③因切片或染色质量不佳影响病理诊断时，应要求技术室重新制片。未按相关规定执行不得分。3、病理报告的审核、发布、评价和解释由专人负责。五个工作日内发出普通组织病理诊断报告（疑难、特殊病理诊断报告徐外）。未按相关规定执行不得分。4、科室应对病理报告阳性率进行统计，并有阳性率分析报告及改进措施。无统计，无分析不得分。5、建立差错及事故登记制度。对事故原因进行分析，有登记分析记录。无登记记录不得分。6、病理资料的保存、使用与借阅按相关规定执行，病理切片保存时间≥15年；蜡块保存时间≥15年；阳性涂片保存期限15年，病理资料查阅时间为门诊病例15年；住院病例为15年。阴性涂片保存1年。未按规定进行保存不得分。7、病理诊断后样本和相关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》和国家生物安全要求进行处理。未按相关规定执行不得分。4、认真做好设备、1、建立科室仪器校准、保养操作规程，并有无建立相应操作规程不得分，记录不完善仪器的保养及校准和试剂的管理。完整的校准、保养记录。视其情况酌情扣分。2、试剂管理严格按照我院有关规定执行。未按规定执行不得分。四、生物安全与医院感染防控1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》和《生物安全手册》。1、依照《病原微生物实验室生物安全管理条例》制定相关制度，并组织实施，重点是：①实验室内务管理制度；②工作人员安全防护制度；③实验室安全防护制度；④标本采集运输制度；⑤样本保管制度；⑥尖锐器具安全使用制度；⑦废弃物处理制度；⑧安全应急处理制度。未按规定执行不得分。2、医疗废弃物的处理应严格按照废弃物分类管理办法执行。无记录不得分，记录不完善视其情况酌情扣分。2、取材室生物安全。1、凡进取材室的工作人员必须遵守生物安全的规章制度。未按相关规定执行不得分。2、取材的相关工作人员必须经过生物安全相关知识培训，考核合格后方可上岗，对新进人员要进行单独培训。未按相关规定培训不得分。3、禁止无关人员进入标本取材室。参观人员等特殊情况须经科主任批准后方可进入。未按相关规定执行不得分。4、工作人员必须穿戴工作服，取材人员必须穿戴隔离衣、手套、口罩和帽子，脱掉隔离衣、手套、口罩和帽子后和离开取材室前须洗手。未按相关规定执行不得分。5、所有组织标本的处理统一在取材室中进行。未按相关规定执行不得分。6、严格遵守锐器使用管理办法，防止锐器损伤，如有损伤，按“医学生物实验室事故的应急措施”进行处理。未按相关规定执行不得分。7、每天至少消毒清洗工作台面一次，污染物溅出后要及时消毒，具体方法参照“实验室消毒、灭菌措施”。未按相关规定执行不得分。8、禁止在取材室饮食、吸烟、处理隐形眼镜、化妆和储存食物等。未按规定执行不得分。七、大型仪器、设备的管理与持续改进1、加强仪器设备的日常维修保养工作，加强协作维修。1、科室应将仪器设备操作规程制成操作手册或上墙明示。未按规定执行不得分。八、技术要求规范与教育培训1、病理专业技术。1、已开展的病理诊断技术项目，能充分满足临床需要。未按相关规定执行不得分。2、积极增加病理专业相关技术项目，满足临床医疗技术发展。未按相关规定执行不得分。2、二级医院评审技术指标。1、科室必须完成二级医院评审技术指标。未按相关规定执行不得分。总分：科室负责人：