病理科质量管理检查表

病理科质量管理检查表医院名称：标准含义衡量要素检查结果A（≥90%）B（＜90%≥80%）C（＜80%≥70%）D（＜70%≥60%）E（60%或无）1.1医疗机构内的病理科应集中设置医院内所有涉及病理诊断的项目，均应在病理科开展。其他科室及其下属的实验室不应从事病理检查和诊断工作1.1.1病理为医院独立的科室建制（病理科由其他科室代管者为E，有独立建制者，根据科室规模，分别A至D）1.1.2病理科之外的科室不应有小病理室、细胞室1.2病理检查和诊断工作应满足临床工作的需要开展各项病理学检查，以满足病人诊治的需要1.2.1每年组织学诊断（A15000例；B10000例；C5000例；D2000例；E2000例）1.2.2术中快速诊断（A2000例；B1000例；C300例；D300例；E无）1.2.3每年细胞病理学诊断（A15000例；B10000例；C5000例；D2000例；E2000例）1.2.4婴/尸检（有/无）1.2.5大体和显微摄影（有/无）1.2.6临床病理讨论会（有/无）1.2.7免疫组化染色（A100种；B60种；C30种；D30种；E：无）1.2.8组织化学染色（A30种；B20种；C10种；D10种；E：无）1.3保证标本送检的及时性、完整性凡取自人体的有病变或可疑病变的标本，均应送病理科检查1.3.1及时性：从标本离体到充分组织固定的时间不超过30分钟1.3.2完整性：无私自留取标本、或送2家以上医院做病理检查2.1病理科应具有与其功能和任病理科应设有标本接收室、标本检查取材室、2.1.1三甲：≥300M2，三乙：≥200M2，二级：≥150M2（达到标准为D，达不到标准为E）务相适应的工作场所常规病理技术室、细胞学制片室、免疫组化室、病理诊断室、病理档案室和标本存放室2.1.2布局合理，符合生物安全的要求2.1.3有独立的淋浴间和淋浴设备2.1.4标本接收室、取材室应有紫外灯等消毒设备2.2应有必需的专业技术设备病理技术室应有必需的仪器设备，尽量减少手工操作，以保证制片质量。病理诊断室应有多人共览显微镜、显微摄影设备，以保证临床病理讨论会、病例会诊的需要2.2.1病理技术室应有以下设备：石蜡切片机、冷冻2.2.2切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等（设备齐全，主要为国产者为D）2.2.3医师每人配备1台双目光学显微镜2.2.4取材室：有安装直排风的取材台、大体照相设备、冷热水、溅眼喷淋龙头、紫外光消毒灯、空调等2.2.5标本存放室：有足够的标本存放柜2.2.6免疫组化室：实验台、微波炉、高压锅、冰箱等，有条件者可配备免疫组化自动染色机2.3人员配备和岗位设置应满足完整病理诊断流程及支持保障的需要应配备足够的病理医师、病理技术员、其他辅助人员等，以完成病理诊断工作。凡承担教学和科研任务的医疗机构还应适当增加工作人员2.3.1病理医生按照每100张病床1－2人配备（不达标者为E）2.3.2病理技术人员和辅助人员与医师的比例应为1：12.4病理医师和病理技术人员必须有相应的资质病理医师应当具有临床执业医师资格、医师注册资格和相应的专业技术任职资格；病理技术人员应当具有相应的专业学历；快速病理诊断2.4.1出具病理诊断报告的医师应当经过病理诊断专业知识培训或专科学习3年以上，或在3级甲等医院进修1年以上2.4.2快速病理诊断医师应当具有副高级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历的医师应由具有较丰富诊断经验的病理医师担当2.4.3没有病理学专业技术任职资格的临床大夫不能出具病理报告，包括细胞病理学报告2.4.4病理科主任应当具有中级以上病理学专业技术职务任职资格3.1有完善的管理制度和制度执行的相应记录各项管理制度是保证病理诊断准确性的根本，病理科应有基本的科室运行制度3.1.1有人员岗位责任制度3.1.2有科内会诊制度，会诊记录3.1.3有资料管理和借阅制度，登记记录3.1.4有病理技术规范和病理诊断规范，记录3.1.5有传染病和废弃物管理制度，登记记录3.2有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，除特别要求外，标本需用10%中性缓冲福尔马林固定病理标本及相对应的病理检查申请单转送到病理科，各环节需要有核对和签字，以保证标本的可追溯性；要保证病理标本的及时和充分固定3.2.1有标本采集时间、标本送到病理科时间、标本固定时间的书面记录，时间精确到分钟3.2.2标本和申请单的核对人、标本的标记、标本转送人和病理科标本接收人应有登记和相关人员的签字3.2.3除有特殊要求外，标本必须使用10%中性缓冲福尔马林固定，固定液的量应为组织体积的5－10倍3.2.4标本从离体到固定的时间不宜超过半小时3.2.5空腔标本和大的实质性脏器标本必须及时切开，固定过夜，第二天取材3.2.6标本送检交接申请单和标本的手续制度3.3病理申请单必须完整填写病人相关的资料，字迹清晰，干净整洁病理检查申请单是病理大夫取得病人临床资料的重要途径，信息的完整和准确与否直接关系到病理诊断的准确性，必须高度重视病理申请单的规范化填写。申请单和送检标本的标志必3.3.1申请单上必须填写清楚病人姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期3.3.2申请单应填写患者临床病史和其他（检验、影像）结果、手术所见及临床诊断3.3.3申请单上须注明取材部位、标本件数3.3.4既往曾做过病理检查者，需注明病理号和病理诊断结果3.3.5须注明是否为传染性标本，如乙肝、丙肝血清须一致学、HIV等3.3.6病理申请单必须有申请大夫的签字（盖章）3.3.7申请单字迹清晰、保持整洁，不得有体液和血液污染3.4病理标本检查和取材要规范、有质控措施和记录病理医师通过肉眼仔细观察标本，判断病变的部位、大小、浸润深度及与切缘和周围组织的关系，然后挑选有代表性的部位取材，做病理切片。取材必须遵从一定的规范，才能保证诊断的准确性，以及提供准确的TNM分期信息和其他与治疗和估计预后相关的信息3.4.1标本的检查和取材必须由病理医师承担3.4.2取材前仔细阅读申请单中的内容，初步判断病变的性质，做到对病变心中有数3.4.3核对申请单的编号与标本的编号、标本的份数是否相符，申请单与标本应有双标志和双核对3.4.4标本检查和取材应按照有关的操作规范进行3.4.5应当对标本的进行细致的观察，并有相应的文字记录3.4.6组织块的编号应该每块分别编号，一一对应3.4.7应有取材工作记录单，取材结束后必须核对组织块3.4.8取材后的标本、小活检的标本容器应妥善保存，保存至病理报告发出后的2周3.4.9剩余的病理标本属于医疗废弃物，应按照专门的规定处理，不可随意丢弃3.5常规病理制片应按照相应的规范、有质控措施和记录常规病理切片是指组织块固定、脱水、浸蜡、包埋、切片、染色的全过程，由于环节多，极易出现差错，因此应特别注意质控和核对。制片应参照相应的技术规范，以保证切片质量3.5.1包埋、切片后，要对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对，以保证不出差错3.5.2有针对不同组织（如小活检、骨组织、淋巴结等）优化的制片、染色流程，以保证切片质量3.5.3制片过程中如出现异常，应立即与有关的病理医师联系，并报告科主任，查清事实，采取相应的补救措施3.5.4内镜小活检、穿刺等需连续切片8片以上3.5.5常规制片应在取材后2个工作日内完成3.6病理诊断应病理诊断医师需要进行3.6.1病理医师进行诊断前，必须核对申请单和切片按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度长期和系统的训练，并对诊断过程中出现的各种情况进行权衡，只对有把握的疾病做出诊断，对于不熟悉的疾病，应提交科内会诊或院际会诊，从而避免误诊、漏诊是否相符3.6.2必须详细阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师3.6.3阅片时必须全面，不要遗漏病变3.6.4有上级医师会诊制度，并有相应的文字记录3.6.5不能及时发出的报告，应有迟发报告，向临床医师说明迟发的原因3.6.6疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名3.6.7病理医师应当负责对出具的病理诊断报告提供解释说明3.6.8有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字3.7病理诊断报告书应规范、文字准确，字迹清楚病理诊断报告书是重要的医疗文件，病理报告不仅是疾病诊疗的依据，也是法律文书，报告中的各项内容均应准确填写，字迹清楚，应用电脑打印，报告书上不得有任何形式的涂改。病理诊断报告书应由病理医师本人亲笔签署3.7.1病理报告书中应有基本资料，包括病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和/或住院号3.7.2标本的大体描述、病理诊断，以及其他需要报告或建议的内容3.7.3必须有报告医师签名（盖章），报告时间3.7.4病理报告中的诊断应使用中文或者国际通用的规范术语3.7.5病理报告书应在5个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外3.7.6严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书3.7.7病理报告（迟发报告）应及时发给相应的临床科室或门诊查询中心，相关科室报告接收人应有签字记录3.8有制度保证细胞学诊断的规细胞学诊断也是病理学诊断，同样是疾病诊疗3.8.1细胞病理学诊断医师必须是有资质的病理医师范、准确的依据。细胞病理诊断医师必须是具有经注册的临床执业医师，有相应的专业技术任职资格，并受过相关病理诊断培训3.8.2穿刺细胞学标本的采集，应该由有该医疗操作资质的病理学医师或临床医师执行，并严格执行无菌操作3.8.3进行细胞学诊断时，应仔细核对申请单与涂片是否相符3.8.4细胞病理诊断报告应在2个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外3.8.5细胞病理诊断报告应有出具该报告的病理医师签名3.9有制度保证术中快速冰冻切片（含快速石蜡）诊断的规范、准确术中快速病理切片诊断是临床医师在实施手术过程中就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊，需要临床医师与病理医师之间密切合作。快速切片诊断具有较大的局限性和误诊的可能性3.9.1应有制度保证术中快速诊断的使用指征，防止快速诊断的滥用3.9.2应有相应的制度禁止不适合开展术中快速诊断的情形3.9.3单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成，诊断应在30分钟内完成3.9.4术中快速诊断报告中标明：仅作为手术中治疗的参考，不是最终诊断3.9.5应在术前向病人或患者家属介绍冰冻切片诊断的局限性，签署冰冻快速诊断知情同意书3.9.6对于难以明确诊断、交界性病变、送检组织不适宜等状况，病理医师可以不作出明确诊断，等待石蜡切片报告3.9.7冰冻切片诊断报告必须采用书面形式（可传真），为防止误听和误传，严禁采用口头或电话报告的方式3.9.8从标本接收到发出报告的时间，应在病理申请单上注明，或有专门的登记3.9.9冰冻切片诊断报告书应由病理医师签署全名、时间3.10有制度保证尸体剖验病理诊断的规范、准确尸体剖验是通过剖开检察病变脏器和器官，并取材制片，加上特殊病理学检查，做出最终病理诊断的过程。尸检是确诊病人死亡的重要手段，也是举行临床病理讨论会的先决条件，对临床各科医师认识疾病、鉴别诊断、改进治疗方案均有重要的价值。尸体剖验必须遵守国家有关规定3.10.1参加尸体解剖的病理医师和技术人员必须有相应的资质3.10.2必须有临床医师进行死亡鉴定和签署死亡证明3.10.3须事先征得病人家属的同意，并由医院主管部门（医务处/科）负责，签署尸体解剖同意书3.10.4尸体解剖需要将病人的脏器全部或部分取出，且不能还纳，必须向死者家属和/或单位负责人说明，并在尸体解剖同意书中予以确认3.10.5涉及医疗纠纷或刑事案件的尸体解剖，应当到地司法部门规定或指定的医学院校、医院或法医部门进行3.10.6开展尸体解剖的单位，应建立完整的尸检档案3.10.7尸体解剖报告应在3个月内发出3.10.8尸检标本应至少保存至尸检报告发出后1