甲状腺炎

1甲状腺炎甲状腺解剖T3,T4对机能的影响对机代谢影响心血管系统血液系统神经系统消化系统其他内分泌腺体产热效应蛋白质代谢糖代谢脂代谢维生素代谢生长发育甲状腺激素的生理功能甲状腺炎甲状腺炎是一类累及甲状腺的异质性疾病。由自身免疫、微生物感染、慢性硬化、药物、损伤等多种原因所致甲状腺滤泡结构破坏，其病因不同，组织学特征各异，临床表现及预后差异较大。可表现为甲状腺功能正常、一过性甲亢或甲减，少数病人发展为永久性甲减。甲状腺炎甲状腺炎可按不同方法分类：按起病缓急:可分为急性、亚急性和慢性甲状腺炎；按组织病理学:可分为化脓性、肉芽肿性、淋巴细胞性、纤维性甲状腺炎；按病因:可分为感染性、自身免疫性、放射性甲状腺炎等。甲状腺炎亚急性甲状腺炎自身免疫甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎萎缩性甲状腺炎无痛性甲状腺炎产后甲状腺炎7亚急性甲状腺炎患病情况甲状腺疾病的5%美国明尼苏达州某市发生率4.9/10万/年男:女=1：3-64０－50岁女性发病率最高病因1.病毒柯萨奇病毒腮腺炎病毒流感病毒腺病毒等感染已证明相关病毒抗体增加10-20%一过性自身免疫抗体病因2.遗传可能参与发病多项报道显示HLA-B35阳性者易感性高病理轻、中度肿大滤泡破坏巨噬细胞包括巨细胞giantcell临床表现常在病毒感染后1-3周发病季节发病趋势夏秋季与肠道病毒高峰一致地区发病聚集倾向临床表现1.上呼吸道感染前驱症状肌肉疼痛疲劳倦怠咽痛等发热颈淋巴结可肿大临床表现2.甲状腺区特征性疼痛逐渐或突然发生加重因素转颈吞咽动作放射部位同侧耳咽喉下颌角颏枕胸背部等处触痛明显.少数声音嘶哑吞咽困难临床表现3.甲状腺肿大弥漫或不对称轻/中度肿大伴或不伴结节质地较硬无震颤及血管杂音.甲状腺肿痛常先累及一叶后扩展到另一叶4.与甲状腺功能变化相关的临床表现甲状腺毒症阶段甲状腺功能减退阶段甲状腺功能恢复阶段发病时段初期中期后期发生率50%-75%25%历时3-8周-数月数月症状体重减轻怕热心动过速等水肿怕冷便秘等症状消失T3T4水平增高降低正常TSH水平降低增高正常131I摄取率常＜2%与T3/T4增高呈双向分离曲线逐渐恢复至正常实验室检查红细胞沉降率（ESR）早期增快常＞50mm/1h对本病是有力的支持.甲状腺功能与碘摄取率:T3、T4升高，碘摄取率降低的双向分离现象→一过性甲减→甲状腺激素水平和碘摄取率恢复正常。实验室检查甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）早期典型细胞学涂片多核巨细胞片状上皮样细胞不同程度炎性细胞晚期往往见不到典型表现实验室检查甲状腺核素扫描（99mTc或123I）无摄取或摄取低对诊断有帮助.其它*白细胞早期可增高*TgAbTPOAb阴性或水平很低*血清甲状腺球蛋白(Tg)水平明显增高与甲状腺破坏程度相一致且恢复很慢诊断根据1急性起病发热等全身症状2甲状腺疼痛肿大且质硬触痛明显3ESR显著增快4三期表现血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低双向分离可诊断本病鉴别诊断1.急性化脓性甲状腺炎*甲状腺局部或邻近组织红肿热痛*全身显著炎症反应*临近或远处感染灶*白细胞明显增高核左移*甲状腺功能及摄碘率正常*甲状腺自身抗体阴性鉴别诊断2.结节性甲状腺肿出血*突然出血可伴甲状腺疼痛*出血部位伴波动*无全身症状*ESR升高不明显*甲状腺超声检查可确诊鉴别诊断3.桥本甲状腺炎*少数甲状腺疼痛触痛*可存在短暂甲状腺毒症及摄碘率降低*无全身症状*ESR不升高*TgAbTPOAb高滴度鉴别诊断4.无痛性甲状腺炎*轻中度甲状腺肿部分病人无肿大*甲状腺功能及131I摄取率衍变经过类似*无全身症状*无甲状腺疼痛*ESR增快不显著*必要时甲状腺穿刺细胞学检查鉴别诊断5.甲亢:摄碘率降低的情况碘致甲亢甲亢时131摄碘率被外源性碘化物抑制根据病程全身症状甲状腺疼痛ESR增快和TRAb阳性等鉴别治疗早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的水杨酸非甾体抗炎剂乙酰水杨酸1-3g/日分次口服可抑制炎性介质释放减轻组织损伤吲哚美辛75-150mg/日分次口服环氧酶-2抑制剂如塞莱西布(Celecoxib)等治疗糖皮质激素适用于病情较重者可迅速(24-48h内)缓解疼痛改善甲状腺毒症症状不能预防持久甲减的发生治疗糖皮质激素初始泼尼松20-40mg/日维持1-2周缓慢减少剂量总疗程不少于6-8周过快减量过早停药使病情反复起始剂量要足，缓慢减少剂量，停药要慢。治疗糖皮质激素治疗后放射性碘摄取率持续降低，提示炎症反应继续，应延长使用糖皮质激素停药或减量过程中反复者，仍可使用糖皮质激素治疗β-受体阻滞剂适用于甲状腺毒症明显者不主张使用抗甲状腺药物治疗(因甲状腺激素并未过量生成)甲状腺激素用于明显功能减低者短期小量使用(由于TSH降低不利于甲状腺细胞恢复)永久性甲状腺功能减退需长期替代治疗亚急性甲状腺炎与复发整个病程6-12月可反复加重持续数月至2年不等2%-4%复发可数次反复发作自身免疫甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎萎缩性甲状腺炎无痛性甲状腺炎产后甲状腺炎35慢性淋巴细胞性甲状腺炎(Chroniclymphocyticthyroiditis)概述日本学者Hashimoto于1912年首先报道桥本病Hashimoto’sdisease(HT)慢性淋巴细胞性甲状腺炎Chroniclymphocyticthyroiditis(CLT)自身免疫性甲状腺炎(AIT)Chronicautoimmunethyroiditis流行病学HT是导致甲减的最常见病因，每年5%递增女性多见，女性:男性3-4:1好发于30~50岁，产后、儿童流行率：0.4-1.5%(中国)发病率：150/100000(美国),0-0.5%(中国)高碘地区发病率增高占甲状腺疾病的20-25%TengW,ShanZ,TengX,etal.EffectofiodineintakeonthyroiddiseasesinChina.NEnglJMed.2006,354(26):2783-93.病因和发病机制遗传因素：HLA环境因素：高碘、压力、污染等自身免疫因素：Th1免疫异常，TPOAb（ADCC及补体介导的细胞毒作用）、TgAb、TSBAb；与其它自身免疫性疾病(SLE、SS、慢活肝、恶性贫血等)并存其它：与出生的季节、乳腺癌、甲状腺恶性淋巴瘤有关TengW,ShanZ,TengX,etal.EffectofiodineintakeonthyroiddiseasesinChina.NEnglJMed.2006,354(26):2783-93.病理肉眼：甲状腺弥漫性对称性肿大，稍呈结节状，质较韧或橡皮样，60g~200g左右，被膜轻度增厚，与周围组织无粘连，切面呈分叶状，色灰白灰黄光镜：实质组织破坏、萎缩，大量淋巴细胞、浆细胞及不等量的嗜酸性粒细胞浸润、淋巴滤泡形成、纤维组织增生，有时可出现多核巨细胞临床表现发病隐匿，早期无特殊表现颈部增粗的表现：咽部不适、局部压迫等甲状腺功能异常的表现：甲亢:心慌、出汗等甲减:怕冷、乏力、皮肤干燥、胸闷、心包积液等特殊表现：桥本脑病、不孕、甲状腺淀粉样变、淋巴细胞性间质性肺炎等合并症：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等实验室检查和辅助检查甲状腺功能：20%甲减，5%甲亢，余可正常自身抗体：TPOAbTgAb明显增高甲状腺超声：甲状腺肿大呈弥漫性病变,低回声区域(可多发，不均)或甲状腺结节核素扫描：分布不均的“破补丁”现象，不作为诊断常规FNAB：滤泡细胞嗜酸性变特征性改变,见浆细胞、巨细胞，背景较多淋巴细胞浸润实验室检查和辅助检查RAIU(摄碘率)：一般低于正常，也可高于正常(合并Graves病)，早期可在正常水平只用于鉴别诊断和病期判断过氯酸钾排泌试验：60%患者阳性，因假阳性率过高，一般不用诊断甲状腺肿大特别是峡部锥体叶韧大或不对称、或伴结节临床凡患者具有典型的临床表现,只要血中TgAb或TPOAb阳性，就可诊断同时有甲亢表现者，上述高滴度的抗体持续存在半年以上甲状腺穿刺活检方法简便，有确诊价值超声检查对诊断本病有一定意义诊断-诊断标准典型的HT病例诊断并不困难，临床不典型病例容易漏诊或误诊Fisher于1975年提出5项指标的诊断方案①甲状腺弥漫性肿大，质坚韧，表面不平或有结节②TgAb或TPOAb阳性③TSH升高④甲状腺扫描有不规则浓聚或稀疏⑤过氯酸钾排泌试验阳性5项中有2项者可拟诊为HT，具有4项者可确诊甲亢表现甲状腺肿大甲减表现和或和或甲状腺功能TPoAb，TgAb甲状腺超声或ECT临床诊断HTFNAB确诊HT临床表现典型，抗体升高临床表现不典型，抗体显著升高甲减伴甲状腺萎缩临床诊断ATFNAB确诊ATHashimoto’sthyroiditis等慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断流程鉴别诊断结节性甲状腺肿单纯甲状腺肿Riedel甲状腺炎(慢性纤维增生性甲状腺炎)Graves病甲状腺癌甲状腺恶性淋巴瘤无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎治疗-治疗原则预防尿碘100-200ug/L目前尚无法根治纠正甲状腺功能异常及缩小显著肿大甲状腺一般轻度弥漫性甲状腺肿又无明显压迫症状,不伴有甲状腺功能异常者勿需特殊治疗，可随诊观察对甲状腺肿大明显并伴有压迫症状者,采用L-T4制剂治疗可减轻甲状腺肿如有甲减者，则需采用TH替代治疗一般不宜手术治疗,除非考虑恶性或解除压迫治疗-内科治疗病因治疗属于自身免疫性疾病一般不主张全身应用糖皮质激素等免疫抑制药物可局部使用治疗-内科治疗合并临床甲减者药物：干甲状腺片、L-T4剂量：干甲状腺片20~80mg，L-T425~100ｕg原则：小剂量开始，逐步加量，至TSH下降甲状腺缩小。老年或有缺血性心脏病者,更小剂量用起始，增加剂量应缓慢每6周复查甲状腺功能（妊娠者每4周复查）治疗-内科治疗合并亚临床甲减者TSH在两倍以上需要治疗，同前TSH在两倍以内，评估危险因素老年人孕妇及不孕症者生长发育期的儿童应接受治疗JAMA2004Jan14;291(2):228-38治疗-内科治疗合并甲亢者一般不主张抗甲亢药物治疗若用，小剂量、短程、密切复查甲功对症治疗：心得安等不用131I治疗及手术治疗治疗-手术治疗一般不主张手术治疗有以下情况考虑手术高度怀疑恶性病变或伴发肿瘤压迫（尤气管）明显，药物治疗无法改善合并GD，反复发作术后随访甲状腺功能，注意及时替代治疗治疗-局部治疗原理：应用糖皮质激素局部注射的方法，抑制甲状腺内部的免疫炎症反应方法：每次每侧甲状腺叶内部注射地塞米松5mg，每周1~2次，连续5~10次为一疗程，可2~3个疗程优点：操作简便、副作用小、避免全身糖皮质激素应用的副作用治疗甲状腺功能正常者，如只有TPO增高，可随访(尤早期者)饮食：应低碘，高碘饮食可加重HT不支持常规用糖皮质激素，对HT效果无大差别，预后影响不大仅抗体阳性的HT孕妇不一定需要治疗，可观察；TSH大于2.5，可慎用L-T4L-T4有报告可降低抗体水平55产后甲状腺炎PostpartumThyroiditis，PPTPPT是自身免疫性甲状腺炎的一个类型表现为产后一年内出现一过性或永久性甲功异常PPT患病率1.1-21.1%，碘充足地区患病率约7%我国学者报告的PPT患病率是11.9%,概述EndocrineReviews,2001,22:605-630ChinJEndocrinolMetab,2005,21:99-102PPT的病因PPT是在分娩后“免疫反跳”机制影响下，潜在的AIT转变为临床显性形式TPOAb是预测妊娠妇女发生PPT的重要指标在妊娠早期TPOAb阳性的妇女40～60%发生PPTTPOAb阳性妇女发生PPT的危险性是TPOAb阴性妇女的20倍过量的碘摄入是诱发PPT发生的因素JEndocrinolInvest.1996,19:59-70JEndocrinolInvest.2005,28:876-881PPT的甲状腺表现和病理甲状腺可以轻、中度肿大