甲状腺疾病课件

甲状腺疾病内容解剖概要甲状腺血管甲状腺淋巴回流甲状腺神经甲状旁腺甲状腺检查方法甲状腺良性疾病1、单纯性甲状腺肿2、甲状腺功能亢进3、甲状腺腺瘤甲状腺癌甲状腺解剖AnatomyofThyroidGland甲状腺上动脉superiorthyroidartery甲状腺下动脉inferiorthyroidartery甲状腺上静脉superiorthyroidvein甲状腺中静脉middlethyroidvein甲状腺下静脉inferiorthyroidvein甲状腺解剖AnatomyofThyroidGland喉返神经Recurrentlaryngealnerve喉上神经Superiorlaryngealnerve甲状旁腺Parathyroidgland后面观PosteriorView右侧面观RightLateralView喉返神经甲状旁腺及纳米炭示踪技术显示甲状旁腺颈部淋巴结分区8颈部淋巴结分区第I区(levelI)包括颏下区及颌下区淋巴结。第II区(levelII)为颈内静脉淋巴结上组,即二腹肌下,相当于颅底至舌骨水平,前界为胸舌骨肌侧缘,后界为胸锁乳突肌后缘,为该肌所覆盖。第III区(levelIII)为颈内静脉淋巴结中组,从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处前后界与II区同。第IV区(levelIV)为颈内静脉淋巴结下组,从肩胛肌到锁骨上。前后界与II区同。第V区(levelV)为枕后三角区或称副神经链淋巴结,包括锁骨上淋巴结,后界为斜方肌,前界为胸锁乳突肌后缘,下界为锁骨。第VI区(levelVI)为内脏周围淋巴结,或称前区,包括环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结。咽后淋巴结也属这一组。这一区两侧界为颈总动脉,上界为舌骨,下界为胸骨上窝。淋巴示踪剂黑染甲状腺内及周围淋巴管网甲状腺的主要功能合成、贮存和分泌甲状腺素。甲状腺素分为两种：四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3），在甲状腺上皮细胞合成完毕后，与体内甲状腺球蛋白结合，贮存于甲状腺滤泡腔中。血液中T4占90%，T3占10%。甲状腺素的生物学作用1.促进蛋白质、碳水化合物、脂肪的分解；2.促进增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生；3.人体的生长发育及组织分化；4.交感神经兴奋性增强（易怒、烦躁、肌颤、胃肠蠕动增强）；5.对心血管系统的影响（心输出量增加，外周阻力下降）；6.调节卵巢功能（月经周期、排卵、受精、妊娠）。甲状腺功能主要的调节机制下丘脑垂体前叶甲状腺T4T3血液T4T3+TRH+TSHT4或T3增高T4或T3降低+TRH——促甲状腺激素释放激素TSH——促甲状腺激素+——促进-——抑制甲状腺检查方法重视甲状腺查体及全身状态心电图基础代谢率查体BMR=（脉率+脉压）-111（晨起床边测量）甲状腺检查方法强调影像学检查超声甲状腺检查方法强调影像学检查CT甲状腺检查方法Tc-MIBI显像对临床疑似甲状腺癌的定性诊断及对甲状腺癌再次手术前残留、复发、颈淋巴结转移诊断有较大临床价值强调影像学检查甲状腺核素扫描＋MIBI99m相关血象常规检查甲状腺检查方法不忽视功能的检查•甲状腺功能、特意甲状腺功能检查：如TPO、TRab•血钙•甲亢病人血常规、肝功•PTH、降钙素、TGab甲状腺检查方法不忽视的检查纤维喉镜甲状腺检查方法不忽视的检查超声引导下穿刺FNA甲状腺良性疾病单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿(goiter)1.病因：碘缺乏生理需要增加青春期、怀孕期合成分泌障碍致甲状腺肿物质2.临床表现：通常无全身症状早期弥漫性增大逐渐，结节性增大，多个结节或单个结节压迫症状：气管压迫移位食管压迫喉返神经压迫或静脉汇流受阻胸骨后甲状腺肿结节性甲状腺肿---恶变，继发性甲亢3.预防：碘化食盐碘油4.治疗原则：非手术治疗5.适应证：青春期和妊辰期甲状腺种者弥漫性肿大者6.治疗措施：含碘食物甲状腺片40~80mg/日或LT450~100ug/日7.手术治疗：手术指征：压迫气管、食管或喉返神经胸骨后甲状腺肿巨大者继发性甲亢恶变8.手术方法：甲状腺次全切除甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗1.分类原发性甲亢：最常见，又称突眼性甲状腺肿。继发性甲亢：结甲基础上发生。高功能腺瘤：少见，腺体内多个或单个自主性高功能结节。2.临床症状精神神经系统、代谢系统、循环系统、内分泌系统：易激动、怕热、多汗、食欲亢进反而消瘦、心悸。脉率、脉压差是判断病情程度和疗效的重要标志。3.诊断3.1基础代谢率（BMR）测定基础代谢率＝(脉率十脉压)－111测定基础代谢率要在完全安静、空腹时进行正常值为±10％；十20％－30％为轻度甲亢十30％－60％为中度十60％以上为重度3.2甲状腺摄131碘率的测定2小时内摄取131碘量超过人体总量的25％24小时内超过人体总量的50％且吸131碘高峰提前出现，均可诊断甲亢。3.3血清中T3和T4含量的测定甲亢时，血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍半，T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。4.外科治疗甲状腺大部切除术对中度以上的甲亢仍是目前最常用而有效的疗法5.手术治疗指征为：①继发性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的原发性甲；③腺体较大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。此外，妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者手术禁忌青少年症状轻者年老体弱有重要脏器功能不全不能耐受手术者甲亢心脏病不是禁忌术前准备充分的术前准备是减少手术并发症的关键之一一般准备：气管M-V试验喉镜检查EKGBMR测定药物准备抗甲状腺药物2-4月停止后加碘剂2w碘剂复方碘化钾复方碘化钠溶液，5滴tid逐日加1滴至16滴维持2周碘剂加心得安心得安20-40-60mgq6h说明：不手术者不用碘剂碘剂作用：抑制甲状腺素释放，腺体变硬，减少出血手术条件病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率＜90次/分以下，基础代谢率＜十20％)，才可进行手术手术以及注意事项麻醉：全麻气管插管术式：甲状腺次全切除术切除腺体的量：保留6~8克操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保护甲状旁腺，避免损伤喉返神经。甲状腺次全切除术示意图主要并发症呼吸困难和窒息临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息原因：创面血肿压迫喉头水肿双侧喉返神经损伤急救床边，清除血肿，或气管切开床边备切开包和手套喉返神经损伤手术操作损伤一侧损伤：声音嘶哑两侧喉返神经损伤：失音或严重的呼吸困难需做气管切开暂时性：3~6月内恢复永久性喉上神经损伤内支感觉支喝水呛咳外支运动支音调降低手足抽搐原因：甲状旁腺误伤、误切，与甲亢本身病情有关。血钙2.0mmol/L。症状:多在手术后1～2日出现。面部或手足的强直感或麻木感；重者发生面肌和手足的搐搦，爪形手。严重病例还伴有喉和膈肌痉挛，可引起窒息而死亡。chrostek征：神经肌肉的应激性明显增高，耳前叩击面神经、颜面肌肉即发生短促的痉挛Trousseau征：用力压迫患者的上臂神经，即引起手的搐搦。颈过伸脑循环紊乱综合症手足抽搐治疗限制含磷高的食品10%葡萄糖酸钙10~20ml静推口服葡萄糖酸钙2~4克tid加服VitD35万~10万U/日甲状旁腺移植甲状腺危象发病原因迄今尚未肯定甲状腺激素说肾上腺皮质激素说临床表现术后12～36小时内发生高热，脉快而弱（每分钟120次以上），病人烦燥、谵妄，甚至昏迷，并常有呕吐和水泻。如不积极治疗，患者往往迅速死亡。故危象一旦发生，应及时予以抢救治疗。治疗镇静：常用鲁米那钠100毫克或冬眠合剂Ⅱ号半量碘剂：6～8小时一次复方3～5毫升，口服，紧急时可用10％碘化钠5～10毫升加入500毫升。降温：一般配合冬眠药物物理降温高糖：输入大量葡萄糖液并保持水、电解质及酸硷平衡吸氧：以减轻组织的缺氧激素：氢化考地松，每日200～400毫克，分次静脉滴注。心得安：用β受体阻滞剂或抗交感神经。如有心衰者可给与毛地黄制剂，如有肺水肿可给与速尿。术后复发未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺体不够，至残留的腺体过多；其他因素。对复发的甲亢，一般以非手术治疗为主。甲状腺功能减退由于腺体切除过多所引起。表现轻重不等的胫前粘液性水肿，衰弱系列表现：患者常感疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢。脉率慢、体温低、基础代谢率降低。治疗：长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素，一般有较好疗效。四、甲状腺腺瘤病理：滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种。大部分病人无任何症状，多偶尔发现。诊断：主要根据病史、体检、同位素扫描及“B”型超声等检查确定。以下两点可供鉴别时参考：①甲状腺腺瘤经多年仍保持单发，结节性甲状腺肿的单发结节经一段时间后，多变为多个结节。②术中两者区别明显，腺瘤有完整包膜；结节性甲状腺肿无完整包膜，且周围甲状腺组织不正常。手术治疗：因甲状腺瘤有引起甲亢(发生率约为20％)和恶变(发生率约为10％)，故手术治疗。五、甲状腺癌(thyroidcancer)概述位于恶性肿瘤第14位。高发年龄女40岁男60岁。男女发病4：1。病因：放射损伤是确定的致癌原因；碘因素高碘低碘与甲状腺癌有关。病理类型乳头状癌(papillarythyroidcarcinomaPTC)80%滤泡状癌(follicularthyroidcarcinomaFTC)15%未分化癌(anaplasticthyroidcancer)2%髓样癌(medullarythyroidcarcinomaMTC)4%前2种称为分化性甲状腺癌，其预后良好。临床表现无痛性肿块、增长迅速、结节坚硬。与周围组织固定。颈部淋巴结肿大。侵犯颈部结构的症状：声带麻痹、呼吸困难、吞咽困难、Horner综合征。髓样癌产生5-羟色胺致腹泻心悸、脸红等。甲状腺癌临床病理联系病理类型乳头状腺癌滤泡状腺癌髓样癌未分化癌发病比率60%20%少见15%年龄20~40岁、儿童50岁左右中年老年性别女性、儿童多见女性偏多男女相近男女相近转移途径淋巴血行为主淋巴、血行淋巴、血行恶性程度较低中度中度高度临床表现单发，质硬不平、活动受限的肿块，晚期可有气管、食管受压症状肿块硬、边界不清，发展较快有家族史，产生降钙素，有低血钙的表现浸润广泛，生长迅速，甚至先有颈、肺转移治疗手术根治手术、放疗手术放疗预后良好较差尚可极差诊断有以上特征的甲状腺肿块高度怀疑。细针抽吸活检FNAB(fineneedleaspirationbiopsy)可以帮助诊断。鉴别诊断：慢性淋巴细胞性甲状腺炎（Hashimoto甲状腺炎，桥本氏甲状腺炎）。预防早期治疗甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿原发肿瘤（T）提示：所有类型都包括单发肿瘤和多灶性肿瘤（根据最大肿瘤直径分类）TX：原发肿瘤大小不确定T0：未找到原发肿瘤T1：肿瘤位于腺体内，最大直径≤2cmT2：肿瘤位于腺体内，最大直径＞2厘米，≤4厘米T3：肿瘤位于腺体内，最大直径4厘米；或任何大小肿瘤，最小限度的腺体外侵犯（例如：侵及颈前肌或甲状腺周围软组织）T4a：任何肿瘤大小，肿瘤侵及皮下软组织、喉、气管、食道、喉返神经。T4b：肿瘤侵及椎前筋膜，或包绕颈动脉，或纵隔血管。所有的未分化癌均为T4期肿瘤T4a：甲状腺腺体内为分化癌——外科手术可切除T4b：为分化癌侵及甲状腺外——外科手术不能切除分期分化型甲状腺癌髓样癌未分化癌45岁以下45岁或45岁以上Ⅰ任何TNM0T1N0M0T1N0M0Ⅱ任何TNM1T2N0M0T2N0M0ⅢT3N0M0或T1～3N1aM0T3N0M0或T1～3N1aM0ⅣAT1～3N1bM0或T4aN0～1M0T1～3N1bM0或T4aN0～1M0T4a，任何N,M0ⅣBT4b,任何N,M0,T4b,任何N,M0,T4b,任何N,M0IVC任何TNM1任何TNM1任何T,任何N,M1区域淋巴结转移（N）区域淋巴结指的是中央区淋巴结，颈侧方淋巴结，和上纵隔淋巴结。N