麻醉药品使用管理知识培训2010.03.25

麻醉药品的临床应用欧家满阳江市人民医院内一科麻醉药品的定义麻醉药品是指列入麻醉药品目录的药品和其他物质。目录由国务院药品监督管理部门会同国务院公安部门、国务院卫生主管部门制定、调整并公布。我国麻醉药品使用中存在的问题1.由于历史原因及其它人为因素，我国对麻醉药品的使用管理过严，大多数医疗机构只有主治医师以上才具有麻醉药品的处方权2.我国经济尚不发达，药品的价格因素在使用上也受到很大限制；麻醉药品在疼痛治疗中的临床应用疼痛的定义疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。疼痛是一种主观感受。我国癌症现状现有癌症患者700多万每年新发患者160万癌症死亡人数近130万癌痛发生率51-62%30%重度疼痛，30%中度疼痛，40%轻度疼痛癌症死亡占全部死亡人口的18%WHO癌症控制报告（2002年度）全世界最近六年内，每年内约有1000万癌症新病例；600万人死于癌症预测2020年新发生癌症人数1500万，死亡人数：1000万在新发癌症病例中1/3可以预防；1/3可以有效治疗；1/3可以通过保守治疗和照护减轻痛苦。疼痛对癌症患者的影响痛不欲生的感觉使患者失去尊严，失去生活信心，自杀率提高坐卧不安的感觉使生活全无乐趣生命失去意义持续疼痛使患者本人和亲友难以正常生活疼痛使人免疫能力降低，癌症扩散加速。疼痛使人情绪低落，抑郁难以接受正常治疗。无痛—现代医学的基本要求人类文明已经进入要求医院无痛的时代。漠视疼痛，容忍疼痛的医院不是21世纪的医院，建立无痛医院，确立无痛观念是现代化医院应当追求的目标，也是开办医院的必备资质。对癌症与癌痛的新认识癌症难以治愈，但癌痛可以控制。战胜癌症是长期目标,控制癌痛是现实要求。癌症止痛今昔观念对比80年代以前21世纪初基本态度对外对患者主诉对疼痛程度对癌症止痛处方要求对安慰剂对吗啡成瘾吗啡供应教育悲观消极，强调个人意志“与世隔绝”封闭不完全相信打折扣靠医护判断以杜冷丁注射为主1-3天量经常使用顾虑极大用量计划供应医院学校无此课程积极有信心强调人道，以人为本，力求全程充分无痛履行国际义务与WHO接轨以主诉为依据患者用量表记录以口服吗啡为主口服15天量慎用或不用相信心理依赖患者极少见不限量，备案制，按患者需要开始设立专门课程癌症止痛与死亡之美癌症患者充分全程止痛，在死亡时无痛苦（至少做到无疼痛）可以使我们理解死亡之美；死亡是一种伟大的平等；死亡是对自然法则的承认与顺从；满足患者对死亡的要求：无痛苦,有尊严；判断癌症患者疼痛的标准“患者说痛，就是痛;患者说有多痛，就有多痛”患者的述说出于种种考虑，常常有避重趋轻的倾向。根据主诉的疼痛分级法(VRS)0级：无痛1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。疼痛程度的评估:(1)数字分级法(NRS)用0~10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字。无痛最剧烈疼痛机械损伤、温度变化、化学因素释放降低痛阈物质和致痛物质如：p物质、5-HT、缓激肽、组胺等皮肤、内脏、肌肉、骨、关节等处的神经末梢脊髓丘脑大脑新发的、针刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛局部组织损伤痛感受器疼痛中枢有害刺激AδC疼痛机理镇痛作用机制1——抑制感觉伤害性刺激当组织细胞受到各种原因的损伤后，会刺激人体内环境产生更多的前列腺素，前列腺素合成增多会刺激感觉神经末梢产生感觉伤害性刺激，这种刺激沿感觉神经向上传导，产生疼痛的感觉。NSAIDs为代表类药物，抑制前列腺素的合成，从而抑制感觉伤害性刺激。镇痛作用机制2——阻断疼痛感觉的传导人体受到感觉伤害性刺激后，沿感觉神经向上传导，在脊髓后根的痛觉初级神经元继续向上，在与脊髓接受神经元连接部位，刺激突触前膜传导疼痛感觉的神经递质P物质的释放，阻断P物质与突触后膜P物质受体结合，继续向上传导疼痛的感觉。在脊髓后角，另外还存在脊髓中间神经元，可以释放内源性阿片样物质“内啡肽”。内啡肽可以和相应部位的阿片受体结合，从而抑制P物质的释放，阻断疼痛感觉的传导。阿片类镇痛药：激动阿片受体，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉的传导。镇痛作用机制3——加强疼痛下行抑制疼痛感觉的下行通路传导的神经递质是去甲肾上腺素（NA）和5－羟色胺（5－HT）。在下行抑制通路的神经与脊髓中间神经元的联系中，能够释放NA与5－HT刺激脊髓中间神经元释放更多的内啡肽，从而激动阿片受体，减少P物质释放，阻断疼痛的感觉。三环类抗抑郁药：抑制NA与5HT的再摄取，加强疼痛的下行抑制（阿米替林、多虑平和丙米嗪）癌症三阶梯用药介绍第一阶梯：非阿片类镇痛药水杨酸类：阿斯匹林等非水杨酸类：布洛芬等共同作用机理：阻断还氧化酶作用于花生四烯酸，抑制前列腺素的合成，发挥消炎、解热、镇痛的功效．共同副作用：刺激胃肠道，量大，损害肾功，抗凝血．第二阶梯：弱阿片类镇痛药第二阶梯：弱阿片类镇痛药药物有效剂量给药途径强痛定片30-60mg口服强痛定针50-100mg肌注可待因1-2片口服氨酚待因Ⅱ1-2片口服曲马多50-100mg口服舒尔芬1-2片口服第三阶梯：强阿片类镇痛药第三阶梯临床常用药品介绍1.吗啡即释片（5mg）0.5元/片2.盐酸吗啡针（10mg）3.2元/支3.硫酸吗啡控释片（30mg）10.3元/片4.盐酸吗啡缓释片（30mg）9.6元/片5.多瑞吉（2.5mg）90元/贴多瑞吉（5mg）148元/贴吗啡片、吗啡针等价格低廉，适合基层医院使用，控缓释片及贴剂可选择使用。第三阶梯常用药品使用剂量及给药途径药物有效剂量给药途径盐酸吗啡片5-30mg/q3-6h口服盐酸吗啡针10mg/q4-6h肌注、皮下、静脉、硬膜外、蛛网膜下腔硫酸吗啡控释片10-30mg/q8-12h口服盐酸吗啡缓释片10-30mg/q8-12h口服芬太尼透皮贴剂25-75μg/q48-72h外用阿片类镇痛药的典型代表药物吗啡1.阿片（opium）由希腊语而来，意为浆汁2.阿片是由罂粟花结果中提取,含有20多种生物碱3.1806德国sertuener分离出催眠素soporificprinciple,并于1817年命名为吗啡morphine吗啡以其强大的止痛作用及弱的成瘾性使其在临床上的应用日趋广泛，无论是针对术后伤口疼痛，还是晚期癌症疼痛，也无论是PCEA或是PCIA，吗啡都已成为一种首选的止痛药。吗啡医疗消耗量被世界上看作衡量一个国家止痛治疗水平和患者生活质量的标志。我国吗啡医疗消耗量低，说明止痛治疗用药不合理，患者生活质量得不到有效保障。疼痛治疗中常用阿片类镇痛药效动力学参数吗啡芬太尼哌替啶曲马多峰效时间（min)20-303-55-710-20持续时间（h)4-60.5-12-43-4MEAC(ng/ml)160.63460-等效剂量（mg)100.1570150封顶效应无有有有药效学和药代动力学起效时间与半衰期相近、安全万一中毒，可使用阿片受体拮抗剂纳络酮解毒，效果明显。无极量（即无天花板效应）：可随时加量，效果较好，副作用较少．国外文献报道可达3000mg/小时iv（72000mg/日）可多种用途给药：口服、直肠、阴道、皮下、肌注、硬膜外、蛛网膜下腔。阿片类药物之最最古老与人体最具亲和力最有效可各种途径用药研究最透使用最广用量最大最安全价格便宜结论：目前，人类尚未发现比阿片类药物更强大的止痛药物，其“龙头老大”地位尚无可取代。WHO提倡使用阿片类制剂（主要是各种吗啡制剂）治疗癌痛WHO将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善状况的重要指标（中国医用吗啡的消耗量排名世界后位）人数(亿)10.5332.8312.7两类国家2000年吗啡消耗量比较国家人口吗啡消耗量类别发达发展中国n2652-kg183481242161kg/100万人17.790.380.13发展/中国=3.5发达/中国=161.72000年两类国家吗啡人均消耗量•发达国家22.28mg/人•发展中国家0.38mg/人•中国0.13mg/人•全部国家5.79mg/人•全球吗啡消耗量20932kg•中国吗啡消耗量62kg•中国只占全球消耗量的0.8%国家药监局1998年已正式通知，对癌痛患者使用吗啡类药品止痛无极量限制，由限量供药改为按需供药，新版药典已作相应修改。国家药品监督管理局文件国药管安[1998]160号关于癌症病人使用吗啡极量问题的通知各省、自治区、直辖市卫生厅（局）、医药管理局或相应医药管理部门：为了提高癌症病人生活质量，推行世界卫生组织癌症三阶梯止痛治疗方案，经研究决定，“对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量”（即不受药典中关于吗啡极量的限制），我局将在《中国药典》（200年版）《临床用药须知》中补充这项内容。请各省（区、市）尽快将上述通知转发各级医疗单位执行。一九九八七日主题词：安全监管药品管理通知抄送：中国药品生物制品检定所，国家药典委员会，本局办公室、局领导。存档（2）国家药品监督管理局办公室1998年11月10日印发(1)吗啡口服：盐酸吗啡片（5mg、10mg、30mg）硫酸吗啡口服液（10mg、30mg）硫酸吗啡控释片(10mg、30mg)(2)单次注射法：肌肉注射：5-10mg/次静脉注射：5-10mg/次蛛网膜下腔注射：0.5-2mg/次，作用时间2-24h。硬膜外腔注射：吗啡1-2mg+氟哌利多1-2mg+NS至5ml，作用时间2-24h。胸膜腔灌注（3）PCA方法患者自控镇痛，是目前给药方式中最适应有效血药浓度变化需要的给药方式，其生物利用度最高，镇痛效率最大，副作用最小，因而也是最理想的稳态血药浓度范围用药方式。PCA术后镇痛介绍：•现多采用PCA泵注技术，常用的PCA泵有两种：•一次性机械泵：其参数固定，无需调整，使用简单方便；•可反复使用的电子泵：如百特、奥美等。其各种参数均可调，可适应个体差异的变化，满足个性化要求。注射吗啡针（取代度冷丁）：初始用药：吗啡针10mg/次，1次/4小时调整剂量：服药4小时后即可调整。如镇痛不全可增原量的50%。吗啡针在癌痛治疗中的应用中度以上疼痛早期予足量对副作用的预防疼痛加剧时应增加单次药物剂量,不要增加给药次数应用吗啡患者睡前应加量,同时内服安眠药控缓释片应吞服应用镇痛辅助药以提高镇痛效果间断性疼痛可采用按需用药应用吗啡时注意事项止痛药的剂量调整如果止痛不满意，按照目前治疗剂量30%～50%增加剂量，直至达到满意的止痛效果第一次用药已止痛，但进入过度嗜睡状态，可以适量减少止痛药的用量约有10%的患者需要调整给药时间。患者经过治疗后，疼痛减轻或消失，应按原治疗剂量的30%～50%逐渐递减至合适剂量或完全停药。有新疼痛出现往往是疾病进展、转移或新疾病发生的症状，应予以警惕并及时发现，及时处理。阿片类制剂的副作用（1）便秘发生率80％—100％（主要是口服用药）预防1.饮水，含纤维食物，活动2.与服用吗啡制剂的同时使用缓泻剂治疗1．评估便秘原因及程度2.增加泻药用剂量3.强效泻药：氯化镁，乳果糖，山梨醇，枸橼酸镁4.必要时灌肠5.必要时减少阿片量合用其它止痛药阿片类制剂的副作用（2）恶心、呕吐发生率约30％，多在4—7天内缓解原因：便秘、CNS、化疗、放疗、高钙血症预防：胃复安等止吐类药治疗：轻度：氯丙嗪、普瑞博思、胃复安重度：止吐类药，按时用药持续1周持续1周：阿片类药减量，换药，或改途径；HT3受体桔抗剂。阿片类制剂的副作用（3）呼吸抑制吗啡镇痛只要用药量不超过疼痛治疗需要就没有呼吸抑制，只要严格控制嗜睡深度就可避免呼吸抑制。对症处理：1:10的纳络酮液静滴解救(纳络酮0.1-0.4mg)阿片类制剂的副作用（4）尿潴留发生率低于5％危险性增加因素：镇静剂发生率约20％腰麻后发生危险率30％治疗：诱导自行排尿——流水诱导热水冲会阴部法膀胱区按摩法导尿换药——持续难缓解者阿片类制剂的副作用（5）皮肤搔痒：给予抗组胺药。如苯海拉