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第二节非巴比妥类静脉全麻药思考:硫喷妥钠的药理作用?不良反应?为什么说硫喷妥钠复合是“金标准”?何谓分离麻醉?试比较硫喷妥钠与氯胺酮的作用特点?非巴比妥类静脉全麻药,种类很多;专用静脉全麻药:氯胺酮、羟丁酸纳、依托咪酯、异丙酚等;还有可用于静脉全麻的药物:苯二氮卓类:地西泮(安定)等;阿片类镇痛药(麻醉性镇痛药);普鲁卡因。苯二氮卓类特点:•毒性小,临床效果好,是目前应用最广泛的安定药,有替代巴比妥类的趋势;•作用机制:增强GABA的作用。GABA:γ-氨基丁酸,是中枢神经系统的抑制性递质。阿片类镇痛药(麻醉性镇痛药):是指作用于CNS,能解除或减轻疼痛并改变对疼痛的情绪反应的药物。吗啡:常用,镇痛作用强;哌替啶(杜冷丁):镇痛强度较小,约为吗啡的1/10;芬太尼:是当前临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药;镇痛强度较大,约为吗啡的75-125倍。成瘾!普鲁卡因:•为短效局麻药,小剂量静脉使用,对CNS具有镇静和提高痛阈的作用;•复合全身麻醉中,可用于麻醉维持。过敏!使用前须皮试,做过敏试验!非巴比妥类静脉全麻药,种类很多;专用静脉全麻药(一)氯胺酮;(二)羟丁酸钠;(三)依托咪酯;(四)异丙酚等。一.氯胺酮(一.)作用机制(二.)药理作用(三.)体内过程(四.)临床应用与不良反应二.羟丁酸纳作用特点:三.依托咪酯作用特点:四.异丙酚作用特点:一.氯胺酮Ketamine•氯胺酮是有镇痛作用的静脉麻醉药,也可肌注给药;•是苯环己哌啶的衍生物,其右旋氯胺酮的麻醉效价强,为左旋的4倍,精神异常等不良反应较少。氯胺酮(一.)作用机制(二.)药理作用(三.)体内过程(四.)临床应用与不良反应(一.)作用机制氯胺酮产生一种独特的麻醉状态-分离麻醉;根据脑电图研究发现:氯胺酮对丘脑-新皮质系统→低幅慢波(抑制作用);而对丘脑边缘系统→高幅快波(兴奋作用);具体表现为:中枢神经系统抑制轻微,镇痛作用特别强,不成比例;俗称分离麻醉。中枢表现分离;主观感觉与外周分离;镇痛作用与其它作用分离。(木僵、镇静、遗忘、显著镇痛)氯胺酮作用机制:抑制兴奋性神经递质(乙酰胆碱、L-谷氨酸)与NMDA-R(N-甲基d-天门冬氨酸受体)互相作用;即:NMDA-R非竞争性拮抗剂;与κ阿片受体结合,兴奋κ-R,产生镇痛作用。(二.)药理作用1.氯胺酮对CNS的作用:(1).对意识的作用:氯胺酮iv,意识逐渐消失,界限不分明,中枢神经系统抑制轻微,病人常有眼睛睁开、凝视,肌肉不自主活动等。(2).镇痛作用特别强,与意识抑制轻微不成比例;俗称分离麻醉。(3).脑电图:α波活动减弱,出现θ和δ波;脑电图出现慢波,说明脑电活动受抑制。(4).颅内压,脑血流量和脑耗氧量;预防:过度通气,造成PCO2可纠正;(PCO2脑血流量和脑耗氧量).(5).苏醒期可出现精神运动性反应。预防:氯胺酮麻醉前用药,给予地西泮、巴比妥类药,以减少术后恶梦、精神异常等不良反应的发生率。2.心血管系统:(1)氯胺酮综合结果以兴奋为主(一般病人):直接抑制心肌;兴奋交感神经中枢而间接的兴奋心血管。一般人:兴奋交感神经中枢作用>直接抑制心肌作用;∴间接的兴奋心血管!氯胺酮是静脉麻醉药中唯一对循环系统有较明显兴奋作用的药物;一般认为,氯胺酮对心血管的兴奋作用是中枢性的;氯胺酮对心血管的兴奋效应是:抑制摄取去甲肾上腺素;促进交感神经节释放去甲肾上腺素。可使病人HR收缩力COBP(2)但在危重病人:例休克、大手术时,病人已处于强烈的应激状态之中,心血管功能处在代偿的边缘,几无心力贮备可以动用;就会使氯胺酮由中枢兴奋而掩盖的循环抑制作用明显表现出来;具体表现为循环抑制;出现BP甚至心脏骤停!3.呼吸系统:(1)缓慢iv,对呼吸影响小,且很快恢复;(一般不需插管,吸O2即可).(2)iv快或量大,尤其是与麻醉性镇痛药伍用时,则呼吸抑制显著,偶可呼吸暂停;(准备好插管、呼吸机).(3)松弛支气管平滑肌;(哮喘适用).(4)呼吸道分泌物.4.其它:(1)眼压轻度;(2)增强妊娠宫缩的频率和强度,可致早产、流产;(3)不影响肝、肾功能。预防:麻醉前用药,必须给足量的抗胆碱药,阿托品或东莨菪碱,以减少其唾液和支气管分泌物。(三.)体内过程1.起效快:氯胺酮脂溶性高,易透过血脑屏障,脑内浓度迅速增加;iv氯胺酮1min血药浓度达高峰;2.苏醒迅速:氯胺酮与血浆蛋白很少结合,迅速从脑再分布到其他血运丰富的组织;3.肝代谢:氯胺酮主要经肝微粒体酶转化为去甲氯胺酮,其代谢产物由肾排出;去甲氯胺酮也有药理活性,其麻醉效价约为氯胺酮的1/5-1/3,消除半衰期更长;氯胺酮麻醉结束后仍有一定的镇痛作用!反复应用氯胺酮可加速药物的降解,产生耐药性;地西泮延迟氯胺酮的生物转化,使其作用时间延长。(四.)临床应用与不良反应1.临床应用:(1)单纯氯胺酮麻醉:主要适用于一般全麻难以施行的场所;(一般不需插管,吸O2即可).例:设备条件差:基层、野战医院;插管困难:小儿、烧伤病人。(2)复合麻醉的组成部分;氯胺酮是静脉复合或静吸复合麻醉的组成部分,充分发挥其镇痛作用特别强,起效特别快的优点!2.不良反应:(1)苏醒期精神运动反应(2)少数可出现复视、变形甚至失明;(3)循环兴奋或抑制;(4)依赖性。3.禁忌证:(1)心血管疾病:高血压、冠心病、心衰等;(2)颅内高压;(3)精神病患者。项目硫喷妥钠与氯胺酮的比较-1CNS普通抑制分离麻醉颅内压脑血流脑耗氧镇痛无强循环抑制兴奋为主HRBP呼吸抑制重轻局部刺激重轻二.羟丁酸钠作用特点:GABA:γ-氨基丁酸,是中枢神经系统的抑制性递质。羟丁酸钠是GABA的中间代谢产物;可增加GABA的合成和释放。1.抑制CNS活动,催眠效应有剂量依赖性;2.不影响脑血流量,不增加颅内压;3.无明显毒性,对呼吸、循环影响小;轻度兴奋心血管BP轻度,脉搏缓慢、有力,CO基本正常或稍有增加,同时增加心肌对缺O2的耐受力;4.肝、肾无明显毒性;黄疸病人也可选用。5.起效慢;因通过血脑屏障慢;6.几乎全部体内代谢;在体内进行氨基转换,进入三羧酸循环,并产生能量。7.临床应用:(1)静脉诱导;主要用于老人、儿童或不宜用硫喷妥钠的危重病人;(2)麻醉维持:复合麻醉维持成份,经常与麻醉性镇痛药芬太尼合用;8.禁忌证:低钾血症病人慎用,术中作ECG监测,以防心律失常;羟丁酸纳在代谢过程中,使血浆K+转入细胞内,注药后15min可出现一过性血清钾降低。三.依托咪酯作用特点:又名:甲苄咪唑,仅右旋异构体有镇静、催眠作用。1.起效快、持续时间短、麻醉作用强;效价为硫喷妥钠的12倍,脑电图同硫喷妥钠。2.诱导期兴奋,肌阵挛;预先注射芬太尼,有助于减少不随意肌肉活动的发生!3.对心血管抑制轻(突出优点);4.抑制肾上腺皮质(重要缺点);使皮质醇合成明显减少。5.刺激性强;可发生注射局部疼痛、静脉炎。6.适用于不宜用硫喷妥钠的病人;主要作全麻诱导;可作麻醉维持,复合麻醉。四.异丙酚作用特点:又名:丙泊酚或二异丙酚,常用。1.不溶于水,脂溶性高;临床应用的是白色乳剂;2.速效;起效迅速,苏醒迅速。(比硫快).异丙酚iv后即起效,持续约5-10min,麻醉效价约为硫喷妥钠的1.8倍。3.麻醉深度易控制;4.降低脑血流、脑代谢、颅内压;5.心血管抑制重BP,小剂量使用时,呼吸抑制轻;6.无肝、肾影响;7.抑制肾上腺皮质功能:使皮质醇合成明显减少;8.蛋白结合率高(98%);脂溶性高,分布广;9.刺激性强;可发生注射局部疼痛、静脉炎。10.用途:静脉麻醉诱导;复合麻醉的麻醉维持(主要用途);门诊病人胃、肠镜检查,无痛人流等短小手术的麻醉;ICU病人的镇静。•临床无痛胃镜,•全麻用药•丙泊酚(异丙酚)120mg芬太尼0.02mgSig:ivsos常用麻醉药物对全麻不同成分的影响-2药物名称意识抑制疼痛抑制肌肉松弛硫喷妥钠++++——氯胺酮++++++—依托咪酯++++——异丙酚++++——常用静脉麻醉药物特性比较-3:药物名称麻醉作用特点临床应用硫喷妥钠诱导快,苏醒快,诱导麻醉,但镇痛、肌松作用差;复合麻醉氯胺酮分离麻醉,短时小手术,痛觉消失,意识模糊小儿基础麻醉,复合麻醉;常用麻醉药物对全麻不同成分的影响-8药物名称意识抑制疼痛抑制肌肉松弛吸入麻醉药++++++++++++静脉:硫喷妥钠++++——氯胺酮++++++—依托咪酯++++——异丙酚++++——(注)吸入麻醉药:安氟醚、异、七、地氟醚。病案讨论-31.病历摘要2.全麻用药3.苏醒期表现4.分析与讨论1.病历摘要:某男,38岁,65kg,因全身重度烧伤于全麻下行削痂植皮手术。术前用药:阿托品、鲁米那(笨巴比妥钠);入手术室实施心电监测,并行有创动脉血压监测,HR90次/min,BP14/9KPa(105/68mmHg)。2.全麻用药:首次氯胺酮2mg/kgiv,用药5min后开始手术,15min时安定10mgiv,术中间断氯胺酮iv维持麻醉,生命体征稳定,手术顺利,历时4hour,术毕安全送回病房。3.苏醒期表现:病人回病房2hour后苏醒,但神志恍惚,大声喊叫,语无伦次,躁动,打人、骂人等表现;第二天神志开始清醒,第三天,逐渐恢复正常。患者家属否认有精神病史及家族史。4.分析与讨论:氯胺酮:使用方便,不良反应表现出:苏醒期产生幻觉、噩梦、躁动等精神运动性反应。成年人较小儿更易发生,∴多用于小儿或作复合麻醉的组成部分。病案-5:病案摘要:某女,50岁,52kg,因患喉癌在全麻下行全喉切除术。术前各项化验检查大致正常范围,ECG提示多导连ST段压低,T波低平、倒置。病人术前:苯巴比妥钠0.1、阿托品0.5mgim术前30min.入手术室测BP18/12kPa(135/90mmHg)、HR76次/min;先局麻下行气管切开术,1%丁卡因1.5ml气管内表面麻醉后插入气管导管;采用芬太尼0.3mg、2.5%硫喷妥钠10ml、琥珀胆碱80mg麻醉诱导;先人工手法控制呼吸,待呼吸恢复,保留自主呼吸,持续给氧3L/min吸入;术中静吸复合维持麻醉。术中当手术者牵拉喉头时,病人出现连续呛咳,影响手术进行;麻醉医师即刻2.5%硫喷妥钠5mliv,随之发现心电监护显示-心室颤动波,瞬间心搏骤停。提出问题:1.病人术前检查结果如何?与麻醉有什么关系吗?2.病人为何会出现心室颤动波,瞬间心搏骤停?请告之。3.病案分析与讨论?4.防范与教训?病历摘要6:某女,56岁,因患胃癌拟于全麻下行根治术;术前检查:ECG示心肌供血不足。提出问题:1.请制定全麻用药方案;2.阐述用药方案优、缺点。思考:硫喷妥钠的药理作用?不良反应?为什么说硫喷妥钠复合是“金标准”?何谓分离麻醉?试比较硫喷妥钠与氯胺酮的作用特点?
本文标题:麻醉药理学 静脉全麻药 非巴比妥类
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