缺血性卒中脑梗死质量管理

缺血性卒中质量管理阳泉煤业集团总医院刘锦峰《医院管理评价指南2008版》缺血性卒中/脑梗死质量控制标，是以规范临床诊疗行为，促进临床服务质量管理的持续改进为目的。什么是单病种质量管理？•是以病种为管理单元，是全过程的质量管理•可以进行纵向（医院内部）横向（医院之间）比较•运用在诊断、治疗、转归方面具有共性和某些医疗质量指症具有统计学特性的指标，用数据进行质量管理评价单病种质量管理起到什么作用？•这种方法能够对疾病诊疗进行过程质量控制•是提高医疗技术、进行持续改进的方法•在某种程上反映出医疗质量的变化趋势•是评价医师诊疗行为是否符合规范，及合理性•是医院医疗质量管理的一项重要手段脑卒中发病情况常见病、多发病。发病率、死亡率、复发率、致残率高。人类三大死亡原因之一。是人类最高的致残疾病。中国脑卒中的流行现状发病率：每年新发病例：＞250万109.7~217/10万人口死亡率：每年死亡病例：＞165万116~141.8/10万人患病率：全国脑卒中患者：700万719~745.6/10万人口病残率：高达70%中国脑卒中的流行现状•2008年卫生部公布的第三次全国死因调结果显示，脑血管病已成为我国城乡居民首位死亡原因，占死亡总数的22.45%。•脑血管病的直接经济损失在300亿以上，间接经济损失在500亿以上。给社会和家庭带来沉重的精神负担和经济负担。•在所有的卒中，缺血性卒中占近85%的比例。•而对于这一严重的疾病除了在缺血发生3-4.5小时内静脉应用rt-PA溶栓治疗外，目前尚没有其他循证医学证实有效的药物治疗方法能够阻止卒中的发生。•《医院管理评价指南2008版》及2008年医院管理年活动方案的重点工作中要求：••建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗塞、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。缺血性卒中／脑梗死质量控制标准•（一）接诊流程。•1.按照卒中接诊流程；•2.神经功能缺损评估；•3.45分钟内完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。•（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/及尿激酶应用的评估•1.实施静脉t-PA/尿激酶应用评估；•2.应用静脉t-PA/或尿激酶治疗。•（三）到院48小时内抗血小板治疗。•（四）吞咽困难评价。•（五）血脂评价与管理。•（六）住院1周内接受血管功能评价。•（七）预防深静脉血栓。•（八）康复评价实施。•（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。•（十）出院时使用阿司匹林/或氯吡咯雷。•（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（华法林）的治疗。•（十二）患者住院天数/住院费用。监测与评价的重点•到院后接诊流程。•1、到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果•2、到院后实施头颅CT检查的时间•到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用的评估时间。•到院后使用首剂阿司匹林/或氯吡咯雷的时间。•到院后实施吞咽困难评价的时间。•到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）的时间。•住院期间接受血管功能评价的时间。•预防深静脉血栓的时间。•康复评价与实施的时间。•出院时继续使用阿司匹林/或氯吡咯雷。•住院期间与出院后伴有房颤的脑梗死病人口服抗凝剂（华法林）的治疗。•住院期间为病人提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机。•病人住院天数与住院费用。•患者对服务满意程度评价结果•质量控制指标之解释与计算公式•一．基本信息•住院号、急诊号、门诊号。•发病时间：年、月、日、时、分。•到达医院急诊／或门诊的时间：年、月、日、时、分。•住院时间：年、月、日、时、分。•出生日期：年、月、日。•既往史：有无卒中病史。•费用支付方式：公费医疗、社会保险、个人自负。•二、评价用的病例ICD-10编码•缺血性卒中／脑梗死：（ICD-10）163。缺血性卒中／脑梗死质量控制指标-1•指标名称：卒中接诊流程。设置理由•1.《医院管理评价指南》2008版及2008年医院管理年活动方案的重点工作中要求:建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。•2.卒中接诊流程的最佳目标是：卒中患者“绿色通道”的上述服务全部时限目标，为小于60分钟；即是，在患者到达医院急诊在5分钟内见到接诊医师、在10分钟内神经内科医师到达、在45分钟内完成所有必须的检测。•3.尤其是发病3-4.5小时之内，符合溶栓治疗指证的急性缺血性卒中／脑梗死患者在“绿色通道”停留时限（从抵达院到用rt-PA的时间）应小于60分钟，争取宝贵的时间窗。尽早溶栓，抓住卒中诊治“黄金一小时”入院到溶栓治疗时间(DNT)≤60分钟到达急诊的疑似卒中患者医师初始评估（包括病史，实验室检查，NIHSS评分）通知卒中治疗小组（包括神经病学专家）CT扫描完成读CT及实验室检查报告完成符合溶栓指征患者给予爱通立®（阿替普酶，rt-PA）MarlerJR,etal.ProceedingsofaNationalSymposiumonRapidIdentificationandTreatmentofAcuteStroke;December12-13,1996.•S-1.1接诊时间（15分钟内）•设置理由：卒中患者在到达医院急诊15分钟内获得服务（在患者到达医院急诊5分钟内见到接诊医师、在10分钟内神经内科医师到达），由神经内科专业医师／或经卒中技能相关培训的其他医师，提供的神经系统诊疗（记录包括：发病时间。到达医院时间、基础疾病、影响因素、神经系统功能评估的结果）服务。••S-1.2神经功能缺损NIHSS评估•设置理由•每一位卒中患者在住院期间都应获得神经功能缺损（美国国家卫生研究院卒中量表）NIHSS评估，至少在到院急诊时／或入院时和出院前有二次NIHSS评估（或至少有格拉斯哥（Glasgow）昏迷量评分）记录内容可明示，为制定适宜的治疗分案和预测风险以及转归提供支持。••S-1.345分钟内完成头颅CT。实验室检查（血常规。急诊生化、凝血功能检查）、心电图等项检查•设置理由•1、对每一位卒中病人要求医嘱下达后的45分钟内获得医疗技术科室“急诊检查（头颅CT、实验室检查、心电图）”的全部信息。•2、除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CT／MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。•3、对有明确溶栓治疗指证的患者可进行其他相关的检查（如MRA或CTA、超声心动图、胸部X线、血气分析。腰椎刺穿术等）。•缺血性卒中／脑梗死质量控制指标-2•指标名称：组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）／或尿激酶应用的评估。•设置理由•1、卫生部2007年《中国脑血管疾病防治指南》中提示：已有确切的证据表明，缺血性脑卒中发病3小时内应用重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）的静脉溶栓疗法，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大的改善了生存者的生活质量。急性缺血性脑卒中的治疗循证医学：目前有Ⅰ级推荐和A级证据的治疗方法共有4种。卒中单元rtpa静脉溶栓(发病后3小时内rtpa静脉溶栓治疗)抗血小板治疗（阿司匹林）对恶性大脑中动脉梗死进行去骨瓣减压术•2、卫生部2007《中国脑血管疾病防治指南》中建议•（1）、对经过严格选择的发病3-4.5小时内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rt-PA，无条件采用rt-PA时，可用尿激酶代替。•（2）、发病3至6小时的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。•（3）、对发病6小时以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。•（4）、基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。（5）、超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓。•3、《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》推荐：缺血性脑卒中发病3小时内（1级推荐，A级证据)和3-4.5小时内（1级推荐，B级证据)的患者,应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活物）溶拴治疗。•4、美国心脏协会美国卒中协会为医疗保键人员制定的指南《急性缺血性脑卒中的早期治疗指南2013》推荐：缺血性脑卒中发病3小时内（1级推荐，A级证据)和3-4.5小时内（1级推荐，B级证据)的患者,应尽快静脉给予rt-PA溶拴治疗。r-tPA溶栓治疗缺血性脑卒中，获益是风险的10倍正常或接近正常转归较好病情无变化转归较差严重残疾或死亡无早期颅内出血致病情恶化早期颅内出血致病情恶化每治疗100名患者，32名获益，3名转归较差(2个恶化，1个严重致残或死亡，但不增加患者死亡率)SaverJF,etal.Stroke;2010,41:2381-2390.2012国内静脉溶栓最新专家共识•鼓励溶栓（NINDS、ECASS、ATLANTIS、IST-3、荟萃分析）•溶栓适应症放宽（头颅CT显影、80岁以上、房颤、轻症、基底动脉）•明确了很多不确定的问题（时间、剂量、年龄、轻重、抗栓药物）中华内科杂志，2012,51(12):1006-1009缺血性卒中／脑梗死质量控制指标-3•指标名称：入院48小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗。•设置理由•1.卫生部2007年《中国脑血管疾病防治指南》提示；已经有一些研究验证阿司匹林或其他抗血小板制剂治疗缺血性卒中的效果。两个大型研究结果（IST.CAST）显示缺血性卒中早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险。•2.卫生部2007年《中国脑血管病防治指南》建议:多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林。溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林。•3.《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》推荐：（1）对于不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予阿司匹林150-300mg/天（1级推荐，A级证据)。急性期后给予阿司匹林50-150mg/天.(2)溶栓治疗者,阿司匹林应在溶栓24小时后使用（1级推荐，B级证据)。(3)对不能耐受阿司匹林者,用氯吡格雷等抗血小板治疗。4.《中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2010》抗血小板治疗建议除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议抗血小板治疗预防卒中/TIA再发（I级推荐A级证据）抗血小板药物以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50-325mg/d）都可作为首选（I级推荐A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，高危患者获益更显著不推荐常规应用双重抗血小板药物（I级推荐A级证据）。但是对于近期有急性冠脉综合征或近期有支架成形术的患者推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林中华神经科杂志.2010;43(2):154-160•5.《短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗专家共识（2014）》推荐：•具有高卒中复发风险的急性非心源性TIA或轻型卒中中，应尽早的给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21天（氯吡格雷首日负荷量300mg），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/天），总疗程为90天。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防的一线用药。缺血性卒中/脑梗死质量控制指标-4•指标名称：吞咽困难评价。•设置理由1、卒中患者入院时50%（30%-65%）存在吞咽困难，其中约一半于发病6个月是仍然不能恢复正常的吞咽功能。43%-54%由吞咽困难的卒中患者出现误吸；在这些患者中，37%进一步发展为肺炎，15-25%因肺炎而死亡。卒中患者病情越严重，吞咽困难越常见，此外，48%由吞咽困难的急性卒中患者产生