HP感染诊治

幽门螺旋杆菌感染的诊治首医附属复兴医院胡景一、概述Hp（Helicobacterpylori）是定植于胃粘膜上皮表面的一种微需氧革兰氏阴性杆菌。螺旋杆菌属螺菌科，有螺旋形菌体和数根带鞘鞭毛组成。1982年澳大利亚学者Marshall和Warren发现，并证明该菌会导致胃炎和消化性溃疡，并因此赢得2005诺贝尔生理学及医学奖二、流行病学Hp感染率Hp感染影响因素Hp感染传播途径Hp感染转归Hp感染率全球自然人感染率50%，儿童10-80%，发展中国家＞发达国家；我国成人感染率40-60%我国不同地区、不同民族感染率30-80%年龄、种族、性别、地理位置、社会经济状况影响感染率；首要因素是社会经济状况，基础卫生设施、饮水安全、基本卫生保健缺乏、不良饮食习惯、过于拥挤的居住环境会增加Hp感染率；Hp感染影响因素年龄、种族、性别、地理位置、社会经济状况影响感染率；首要因素是社会经济状况；基础卫生设施、饮水安全、基本卫生保健缺乏、不良饮食习惯、过于拥挤的居住环境会增加Hp感染率；Hp感染传播途径口-口传播粪-口传播医源性传播：胃镜Hp感染传播途径Hp感染家族聚集性150对夫妻，平均结婚6.5年内一方Hp阳性者，另一方78.94%阳性一方Hp阴性者，另一方20%阳性Hp感染转归自发清除很少见→终生感染100%胃炎15-20%消化性溃疡＜1%胃癌胃疾病Hp感染检出率慢性胃炎中50-70%胃溃疡中70-80%十二指肠溃疡90%三、致病机制Hp定植：Hp水解尿素→NH3毒素引起胃粘膜损害：空泡细胞毒素VacA、细胞毒素相关蛋白CagA宿主免疫应答介导的胃粘膜损伤：白介素-8、中性粒细胞浸润；脂多糖、蛋白酶、脂酶、磷脂酶A2、Hp感染后胃泌素和生长抑素调节失衡导致胃酸分泌异常四、Hp感染与疾病的相关性1.慢性胃炎:①胃炎类型：浅表性胃炎、弥漫性胃窦炎、多灶性萎缩性胃炎3种类型；②病理特点：粘膜上皮变性、中性粒细胞浸润和慢性炎症细胞浸润、肠上皮化生、非典型增生、腺体萎缩等；③多数无症状，部分伴有非特异性功能性消化不良症状；四、Hp感染与疾病的相关性2.消化性溃疡：胃溃疡者Hp70-80%，十二指肠溃疡90%；根除Hp后显著降低溃疡复发率（4%vs80%）；Hp感染是溃疡病独立的危险因素；四、Hp感染与疾病的相关性3.胃癌：Hp感染率与胃癌发生率呈正相关；Hp根除后可阻断或延缓萎缩性胃炎和肠化的进一步发展；Hp根除后可降低早期胃癌术后的复发率；胃癌发生模式：正常胃粘膜→浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→不典型增生→胃癌。世卫组织将Hp定为Ⅰ号致癌因子，胃癌的始动因子。四、Hp感染与疾病的相关性4.胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT）：感染Hp后，胃粘膜出现淋巴细胞浸润、淋巴滤泡—获得性的粘膜相关性淋巴样组织出现—淋巴瘤发生提供组织学背景；根除Hp后可治愈早期低度恶性的胃MALT淋巴瘤；四、Hp感染与疾病的相关性5.胃食管反流病：两者关系不肯定Hp感染与GERD发生呈负相关；目前的观点倾向于两者之间不存在因果关系；-根除Hp与多数GERD发生无关，也不加重已存在的GERD；-根除Hp不影响GERD者应用PPI的疗效；对于需长期应用PPI维持治疗的Hp阳性的GERD者，主张根除Hp；四、Hp感染与疾病的相关性6.功能性消化不良：上胃肠道动力障碍和感觉异常是FD的病生基础；Hp感染致胃粘膜炎症可导致胃运动和感觉异常；FD患者Hp感染率35-87%；四、Hp感染与疾病的相关性7.其它胃肠外疾病：根除Hp能不同程度缓解某些疾病的症状和临床指标。机理尚无定论。炎症性肠病、胰腺炎、肝脏疾病；特发性血小板减少性紫癜、不明原因的缺铁性贫血；缺血性心脏病、神经紊乱性疾病、肥胖和糖尿病、皮肤疾病、青光眼等五、诊断诊断方法诊断标准诊断方法侵入性方法-快速尿素酶试验-胃粘膜直接涂片染色镜检-胃粘膜组织切片染色镜检-细菌培养-基因检测方法-免疫快速尿素酶试验诊断方法非侵入性方法-13C-或14C-尿素呼气试验-粪便Hp抗原检测-血清和分泌物抗体检测-基因芯片和蛋白芯片检测诊断方法检测方法特点应用敏感性%特异性%快速尿素酶试简、快、廉、准现症感染88-9888-98病理组织学准确现症感染93-9995-99细菌培养准确现症感染、科研70-92100呼气试验简、快、准现症感染、治疗后复查90-9989-99粪便抗原检测简、准、廉现症感染、准确性与呼气试验相近89-9687-94血清抗体检测简、准不能判断是现症还是过去感染，人群流调88-9986-99诊断标准2012HP感染若干问题的共识意见现症感染的诊断①胃粘膜组织快速尿素酶法、组织切片染色、幽门螺旋杆菌培养3项中任意1项阳性；②13C或14C阳性；③粪便Hp抗原检测（单克隆法）阳性；④血清Hp抗体检测阳性（从未治疗者）。诊断标准注：血清抗体检测阳性提示曾经感染，Hp根除后，抗体滴度在5-6个月后降至正常。从未治疗者，视为现症感染。Hp根除标准在根除治疗结束至少4周后复查。符合下述3项之一者可判断幽门螺杆菌根除。①13C或14C呼气试验（UBT）阴性；②粪便Hp抗原检测（HpSA，单克隆法）阴性；③基于胃窦、胃体两个部位取材的快速尿素酶试验均阴性。诊断注意事项不同的试剂准确性有差异，检测试剂盒方法需经过验证；操作人员和操作方法的差异；某些药物对检测结果的影响：抗菌药物、铋剂、抑酸药。（前两者停药4周，后者停药2周进行检测）；不同疾病状态对检测结果会产生影响，消化性溃疡活动性出血、严重萎缩性胃炎、胃恶性肿瘤可能会导致尿素酶试验假阴性。不同时间、采用多种方法或采用非尿素酶依赖试验的方法检测可取的更可靠的结果。诊断注意事项残胃者用UBT检测Hp结果不可靠，推荐用呼气试验、组织切片法或HpSA方法。胃黏膜肠化生组织中Hp检出率低。活动性炎症高度提示有Hp感染，活动性消化性溃疡者排除NSAID或阿司匹林因素后，Hp感染的可能性大于95%。诊断注意事项如Hp检测阴性，要高度怀疑假阴性。不同时间或采用多种方法检测可取的更可靠结果。WGO指南：治疗所有幽门螺旋杆菌阳性者，但无意进行治疗就不要进行检测。即必须根据适应症进行HP检测，不应任意扩大检测对象。六、治疗治疗适应症常用治疗方案根除失败的主要原因及补救措施治疗适应症幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症史）√胃MALT淋巴瘤（胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤）√慢性胃炎伴消化不良症状√慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂√早期胃肿瘤镜下切除或手术胃次全切除√长期服用质子泵抑制剂√胃癌家族史√计划长期使用NSAID（包括低剂量阿司匹林）√不明原因缺铁性贫血√特发性血小板减少性紫癜√其他幽门螺杆菌相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Menetrier病）√个人要求治疗√根除的益处1.促进溃疡愈合、降低溃疡复发率和并发症发生率，使绝大部分消化性溃疡不再是一种慢性、复发性疾病，而是彻底治愈。2.约80%以上HP阳性的早期胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（病变局限于粘膜和粘膜下层）、低级别胃MALT淋巴瘤根除HP后获得完全应答。3.根除HP可使1/12—1/5的HP阳性FD患者症状得到长期缓解，优于其他任何治疗；此外，可预防消化性溃疡和胃癌。根除的益处4.慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂：尽管根除HP预防胃癌的最佳时机是萎缩、肠化生发生前，但在这一阶段根除HP仍可消除炎症，使萎缩减慢或停止，并有可能使部分萎缩得到逆转。5.早期胃肿瘤镜下切除后仍存在再次发生胃癌的风险，根除HP可显著降低这一风险。6.长期服用PPI者易从胃窦为主胃炎发展为你胃体为主胃炎，胃酸进一步降低，胃癌危险显著升高。7.胃癌家族史：绝大部分胃癌的发生与HP感染、环境因素和遗传共同作用的结果。根除HP消除胃癌发病的重要因素。根除的益处8.计划长期服用NSAID：HP感染和服用NSAID（包括低剂量阿司匹林）是消化性溃疡的2个独立危险因素。根除后患消化性风险的风险降低。9.证据表明，根除HP增加血红蛋白、血小板，对淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉有效。10.个人要求治疗：年龄小于45岁、无报警症状（包括消化道出血、持续呕吐、消瘦、吞咽困难、吞咽疼痛或腹部肿块等），支持根除；年龄≥45岁或有报警症状者则不予治疗，需先行内镜检查。治疗方案•抑酸药和/或鉍剂+两种抗生素联合治疗方案；•理想的治疗方案：①根除率≥90%；②病变愈合迅速，症状消失快；③患者依从性好；④不产生耐药性；⑤疗程短，治疗简便；⑥价格便宜。目前6中药物的耐药率甲硝唑60-70%-75.6%克拉霉素20-38%%左氧氟沙星30-38%阿莫西林、呋喃唑酮、四环素1-5%常用治疗方案标准的三联疗法PPI20mgbid+克拉霉素0.5bid+阿莫西林1.0bidPPI20mgbid+克拉霉素0.5bid+甲硝唑0.4bid过去作为没有鉍剂时的首选方案；目前标准三联的根除率已低于或远低于80%，已不在适合作为一线疗法如何提高幽门螺旋杆菌的根除率？国际新推荐延长标准三联的疗程：7天-10天-14天四联疗法PPI+四环素+甲硝唑+铋剂序贯疗法PPI+三种抗生素伴同疗法PPI+左氧氟沙星+阿莫西林克拉霉素高耐药地区（＞15-20%），首推铋剂四联方案；如无铋剂，推荐序贯疗法或伴同疗法铋剂方案经典铋剂四联疗法PPI+四环素+甲硝唑+铋剂经典铋剂四联方案拓展PPI+阿莫西林+克拉霉素+铋剂×2周PPI+阿莫西林+呋喃唑酮+铋剂×2周PPI+阿莫西林+氟喹诺酮类+铋剂，作为补救治疗加入铋剂后根除率调高8-14%铋剂的安全性Meta分析表明，含铋剂与不含铋剂相比，仅粪便变黑有差异，提示短期服用（1-2周）铋剂有相对高的安全性；注意铋剂剂量、疗程和禁忌症如何提高幽门螺旋杆菌的根除率？序贯疗法：前5天标准剂量PPI+阿莫西林1.0bid后5天标准剂量PPI+克拉霉素0.5bid+甲硝唑0.4bid伴同疗法：标准剂量PPI+阿莫西林1.0bid+克拉霉素0.5bid+甲硝唑0.4bid左氧氟沙星三联疗法：标准剂量PPI+阿莫西林1.0bid+左氧氟沙星0.5/d我国2012井冈山共识意见推荐方案铋剂+PPI四环素+呋喃唑酮四环素+甲硝唑阿莫西林+克拉霉素阿莫西林+左氧氟沙星阿莫西林+呋喃唑酮疗效肯定廉价不良反应少青霉素过敏的推荐方案PPI+铋剂克拉霉素+左氧氟沙星四环素+甲硝唑四环素+呋喃唑酮克拉霉素+甲硝唑克拉霉素+呋喃唑酮注意事项6种抗菌药物①阿莫西林、呋喃唑酮、四环素的耐药率低，治疗失败后不易产生耐药，可重复使用；②克拉霉素、甲硝唑、氟喹诺酮类药物耐药率高，治疗失败后易产生耐药性，原则上不可重复应用；对铋剂有禁忌症或证实耐药率低的地区，也可选非铋剂方案，包括标准三联、序贯疗法或伴同疗法；一线、二线方案难以划分，根据药品获得性、费用、潜在不良反应等因素综合考虑；一种方案初治失败，可在剩余方案中再选一种方案进行补救治疗。关于疗程铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效；推荐疗程为10天或14天，放弃7天二次治疗失败后的推荐需评估再次根除治疗风险-效益比；①胃MALT淋巴瘤②有并发症史的消化性溃疡③有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主的胃炎、严重萎缩性胃炎）④有胃癌家族史有经验的医生在全面评估、分析可能失败的原因后，精心设计；如有条件，可进行药敏试验，但作用有限。根除治疗共识推荐总结两次治疗失败后“踩刹车”推荐铋剂四联疗法推荐疗效高的4个方案推荐10天、14天疗程方案部分一线、二线药物标准剂量埃索美拉唑20mgbid雷贝拉唑10mgbid奥美拉唑20mgbid兰索拉唑30mgbid泮托拉唑40mgbid枸橼酸铋钾220mgbid药物标准剂量阿莫西林1000mgbid克拉霉素500mgbid左氧氟沙星500mgqd或200mgbid呋喃唑酮100mgbid甲硝唑400mgbid或tid四环素750mgbid注意：PPI