心内科――2011_ESC血脂异常管理指南

2011ESC/EAS血脂异常管理指南---亮点与精髓2011ESC/EAS血脂异常管理指南发表EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182011年6月28日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。主要亮点•取消“血脂合适范围”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；既往指南：关于“血脂合适水平”的描述中华心血管病杂志2007;35(5):390-413NCEPATPⅢ(2004)中国成人血脂异常防治指南(2007)TCLDL-CHDL-CTG合适范围200200130100≥40≥60150150正常100-129边缘升高201-239201-239130-159130-159150-199150-199升高≥240≥240≥160160-18960≥200≥200减低4040极高≥190单位：mg/dL中国美国•新近的血脂指南(包括2009加拿大指南和2011ESC/EAS指南)均没有既往指南中(包括2004NCEPATPⅢ和2007中国指南)“血脂合适水平”的描述；•这源于近年来血脂水平“分层管理”观念的深入人心主要亮点•取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；•干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点；2011ESC/EAS指南对于血脂干预靶点的推荐EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818推荐意见证据等级LDL-C是首要治疗靶点Ⅰ/A若其他血脂指标情况不明，可考虑将TC作为治疗靶点Ⅱa/A在治疗高TG过程中，可评估TG水平Ⅱa/B混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或CKD患者，Non-HDL-C可作为次要干预靶点Ⅱa/BApoB可作为次要干预靶点Ⅱa/BHDL-C不作为干预靶点Ⅲ/CApoB/ApoAⅠ和non-HDL-C/HDL-C不作为干预靶点Ⅲ/C•LDL-C：目前所有指南均将其作为首要干预靶点；•HDL-C：新指南明确指出尽管HDL-C和CVD风险相关，但目前尚不支持将其作为干预靶点；主要亮点•取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；•干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点；•极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低；2011ESC/EAS指南：各危险人群的描述EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818危险程度描述极高危•CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建史、缺血性卒中、外周动脉疾病（PAD）•T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿)•中重度CKD(GFR60mL/min/1.73m2)•SCORE评分10%高危•单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压)•5%≤SCORE评分10%中危•1%≤SCORE评分5%低危•SCORE评分1%2011ESC/EAS指南：治疗目标值更趋严格危险程度患者类型目标值证据等级极高危CVD、T2DM、T1DM合并靶器官损害、中重度CKD、SCORE评分10%1.8mmol/L(70mg/dL)和/或LDL-C下降50%I/A高危单个危险因素显著升高、5%≤SCORE10%2.5mmol/L(100mg/dL)Ⅱa/A中危1%≤SCORE5%3.0mmol/L(115mg/dL)Ⅱa/CEuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818NCEPATPⅢ(2004)：危险程度及治疗目标值Circulation2004;110:227–239危险程度患者类型LDL-C目标值高危CHD或CHD等危症(10年风险20%)100mg/dL(极高危可选目标：70mg/dL)中度高危≥2个危险因素(10年风险10%-20%)130mg/dL(可选目标：100mg/dL)中危≥2个危险因素(10年风险10%)130mg/dL低危0-1个危险因素160mg/dL注：高危或中度高危患者LDL-C下降幅度至少为30-40%极高危：•CVD合并：多个主要危险因素(特别是糖尿病)严重或难以控制的危险因素(特别是持续吸烟)代谢综合征的多个危险因素(特别是TG≥200mg/dL+non-HDL-C≥130mg/dL，同时HDL-C40mg/dL)•ACS中国指南(2007)：危险程度及治疗目标值危险程度患者类型LDL-C目标值极高危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病2.07mmol/L(80mg/dL)高危CHD或CHD等危症，或10年危险性10%-15%2.59mmol/L(100mg/dL)中危10年危险性5%-10%3.37mmol/L(130mg/dL)低危10年危险性5%4.14mmol/L(160mg/dL)中华心血管病杂志2007;35(5):390-413缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑卒中危险因素包括：吸烟、高血压(BP≥140/90mmHg或降压药治疗)、低HDL-C(40mg/dL)、早发缺血性心血管病家族史(男性一级直系亲属55岁，女性一级直系亲属65岁)、年龄(男性≥45岁，女性≥55岁)、肥胖(BMI≥28Kg/m2)危险程度患者类型开始药物治疗目标值LDL-C备选指标高危•CAD、PVD、任何血管床动脉粥样硬化•大多数糖尿病患者•FRS≥20%•RRS≥20%•所有患者2mmol/L或LDL-C下降≥50%(I/A)apoB0.80g/L(I/A)中危•FRS10%-19%•LDL-C3.5mmol/L•TC/HDL-C5.0•hs-CRP2mg/L男性50岁女性60岁2mmol/L或LDL-C下降≥50%(Ⅱa/A)apoB0.80g/L(Ⅱa/A)低危•FRS10%LDL-C下降≥50%(Ⅱa/A)CanJCardiol2009;25(10):567–579FRS:FraminghamRiskScore;RRS:ReynoldsRiskScore加拿大血脂指南(2009)临床常见人群危险程度及目标值对比3.中华心血管病杂志2007;35(5):390-4131.EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182.CanJCardiol2009;25(10):567–5794.Circulation2004;110:227–239指南危险程度LDL-C目标2004NCEPATPⅢ指南极高危100mg/dL(可选70mg/dL)2007中国指南极高危80mg/dL2009加拿大指南高危77mg/dl(2mmol/L)或LDL-C下降≥50%2011ESC/EAS指南极高危70mg/dL(1.8mmol/L)和/或LDL-C下降50%ACS稳定性冠心病、T2DM、卒中指南危险程度LDL-C目标2004NCEPATPⅢ指南高危100mg/dL2007中国指南高危100mg/dL2009加拿大指南高危77mg/dl(2mmol/L)或LDL-C下降≥50%2011ESC/EAS指南极高危70mg/dL(1.8mmol/L)和/或LDL-C下降50%目前中国临床可用他汀：仅阿托伐他汀80mg降LDL-C幅度50%阿托伐他汀10-80mg瑞舒伐他汀5-20mg辛伐他汀5-40mg洛伐他汀10-80mg-33%普伐他汀10-40mg氟伐他汀20-80mg-33%-45%-37%-48%-55%瑞舒伐他汀在中国批准的最大使用剂量是20mg/日辛伐他汀80mg的肌肉安全性受到FDA和SFDA警告，临床很少使用MRLaw,BMJ.2003;326:1423主要亮点•取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；•干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点；•极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低；•生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极；2011ESC/EAS指南：启动干预的LDL-C切点EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818总体CV风险(SCORE)%LDL-C水平70mg/dL1.8mmol/L70-100mg/dL1.8-2.5mmol/L100-155mg/dL2.5-4.0mmol/L155-190mg/dL4.0-4.9mmol/L190mg/dL4.9mmol/L1无须血脂干预无须血脂干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预，如果不能控制考虑药物治疗证据等级Ⅰ/CⅠ/CⅠ/CⅠ/CⅡa/A≥1,5生活方式干预生活方式干预生活方式干预，如果不能控制考虑药物治疗生活方式干预，如果不能控制考虑药物治疗生活方式干预，如果不能控制考虑药物治疗证据等级Ⅰ/CⅠ/CⅡa/AⅡa/AⅠ/A5,10或高危生活方式干预，考虑药物治疗生活方式干预，考虑药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗证据等级Ⅱa/AⅡa/AⅡa/AⅠ/AⅠ/A≥10或极高危生活方式干预，考虑药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗证据等级Ⅱa/AⅡa/AⅠ/AⅠ/AⅠ/AMI患者，无论基线LDL-C水平，均立即启动他汀治疗新指南vs.既往指南：高危/极高危人群取消LDL-C启动值3.中华心血管病杂志2007;35(5):390-4131.EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182.CanJCardiol2009;25(10):567–5794.Circulation2004;110:227–239指南启动值2004NCEPATPⅢ指南LDL-C100mg/dl可考虑2007中国指南LDL-C≥80mg/dl2009加拿大指南无须考虑LDL-C水平2011ESC/EAS指南立即启动ACS稳定性冠心病、T2DM、卒中指南启动值2004NCEPATPⅢ指南LDL-C≥100mg/dl(100mg/dl可考虑)2007中国指南LDL-C≥100mg/dl2009加拿大指南无须考虑LDL-C水平2011ESC/EAS指南均可考虑药物治疗(若LDL-C≥100mg/dl，立即启动药物治疗)指南推荐源于冠心病人群的探索CARELIPID他汀种类基线LDL-C水平辛伐他汀187mg/dL普伐他汀150mg/dL普伐他汀139mg/dL阿托伐他汀106mg/dL4S阿托伐他汀98mg/dLTNTPROVEIT即使LDL-C水平正常的患者，他汀治疗依然获益！031821242730691215随访时间(月)302520151050发生事件的患者比例%CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350:1495-504普伐他汀40mgLDL-C降至95mg/dL阿托伐他汀80mgLDL-C降至62mg/dL16%P=0.005ACS患者(N=4,162)，基线LDL-C中位值106mg/dL(研究于2000-2001年入选时为“正常值”)主要终点事件：全因死亡，心梗，需要住院的不稳定性心绞痛、血运重建（随机分组后至少30天）和脑卒中PROVEIT：基线LDL-C“正常”的ACS患者，阿托伐他汀积极治疗显著降低心血管事件主要心血管事件累积发生率%主要心血管事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏，致死或非致死性脑卒中时间(年)LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005,352阿托伐他汀10mgLDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)阿托伐他汀80mgLDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)012345600.020