腹膜透析的持续质量改进

腹膜透析的持续质量改进管理王会玲解放军第四五五医院南京军区肾脏病研究所质量管理质量管理（QualityManagement）——对确定和达到质量目标所需的全部职能和活动的管理包括质量管理机构和组织的形成，制定质量管理体系和质量策略，组织质量控制的实施等统计管理阶段SQC(StatisticalQualityControl)20世纪40-50年代事后质量检验，工序和生产过程的随时检验质量的预防性控制与事后检验相结合全面质量管理TQC-CQI全面质量控制：TQC-TotalQualityControl，全过程，全环节管理持续质量改进：CQI-ContinuousQualityImprovement，是在全面质量管理的基础上，进行持续质量改进20世纪90年代以来倡导。国际标准化组织（ISO）在全世界推行全面质量管理BUILDINGAHOUSEOFQUALITYCONTINUOUSIMPROVEMENTPERSONFOCUSHIGHEXPECTATIONSINVOLVEMENTASSESSMENT&FEEDBACKSHAREDVALUESANDGOALSTRUSTMANAGEMENTBYFACTTheHeartofCQIPrinciplesandValuesDecisionMakingForProcessImprovementCollaborationSkillsandToolsCUSTOMERKnowledgeManagementPDSA行动循环PLAN–preparethechangeDO–implementthechangeSTUDY–monitorandanalyzeimpactofthechangeACT–reviseandstandardizethechangeCollaborationSkillsandToolsContinuousQualityImprovementCulture腹膜透析置管手术透前宣教拟行腹膜透析的患者疾病过程动态管理腹膜透析患者定期跟踪随访与再培训长期腹膜透析患者腹膜透析的全过程管理专业团队及设施培训中心：规范化的腹膜透析培训中心培训团队：腹透专职医生及护士培训计划：科学合理，整体与个体化培训相结合培训设施：场地、电视、模具、宣传资料持续质量改进：设立关键靶目标，定期监控透析前辅导根据患者具体情况，选择合适的替代治疗模式介绍腹透知识，使患者消除疑虑，乐意接受简述置管手术过程，参观腹透治疗室和培训室进行心理辅导，提高患者依从性透前宣教腹透管置入术前指导对象：患者、家属及陪护人员内容：介绍术前生活起居要点术前1天进食易消化食物，保持大便通畅术前保持良好睡眠术前排空大小便介绍术中应配合注意事项术后早期指导伤口护理：观察手术伤口及隧道口有无疼痛、渗血、渗液等，并定期更换敷料透析管路：紧密连接，妥善固定透析情况：出入液速度，透出液颜色、性质、出液量等活动及饮食：根据腹部伤口情况适当活动，进食易消化食物，保持大便通畅腹透患者的长期动态管理减少腹膜透析严重并发症的发生降低掉队率、提高复诊率提高患者对透析方案和药物治疗的依从性管理目标方法措施建立患者基本情况的随访档案透析中心评估和个体评估分析报告预后评估和质量改进措施医生、专职护士、患者共同合作应定期总结原因，提出进一步改进方案患者随访记录基本资料临床表现临床事件辅助检查转归资料腹膜透析相关并发症住院情况及时完善的档案资料是提高持续质量改进的基础建立完善的资料管理腹膜透析登记表基本资料姓名性别年龄身份证号住址腹透ID号联系电话1联系电话2职业婚姻报销方式文化程度原发疾病PD前血透时间(月)患病时间腹透开始时间PD植管术切口位置□左侧腹部□右侧腹部□其他PD导管□双cuff直管□双cuff鹅颈管□双cuff卷曲管□单cuff管□其他合并症：随访资料随访时间年月日随访方式（电话，回院，家访）腹透方案CAPD，IPD，APD，其他1.5%葡萄糖腹透液___L____次/日夜间留腹（是，否）2.5%葡萄糖腹透液___L____次/日4.25%葡萄糖腹透液___L____次/日生理钙（是，否）其他PD处方体重目前体重kg（干腹，留腹）目标体重kg血压诊室血压/mmHg平时血压/mmHg腹透相关并发症口渗漏：口管周水肿口皮下水肿口外周生殖器水肿口胸腹漏口血腹口乳糜腹口疝气：口腹股沟疝口股疝口脐疝口切口疝涤纶套外露出液疼痛，入液疼痛，弥漫性腹痛腰背痛口流进/出不畅：口蛋白/血块堵管口网膜堵管口移位口其他口出口感染出口处评分口培养/涂片阳性：病原菌口阴性口未做口隧道炎口培养/涂片阳性：病原菌口阴性口未做口腹膜炎口培养阳性：病原菌口阴性口未做其它：更换短管是否贫血及铁状态血红蛋白g/L，Hct%,铁蛋白ng/ml，转铁蛋白饱和度%骨盐代谢血钙mmol/L，血磷mmol/L，iPTHpg/mlAKPU/L，CO2-CPmmol/L,VitD3pg/ml血生化指标血钠mmol/L；血钾mmol/L；血氯mmol/L血糖mmol/L（空腹餐后），糖化血红蛋白%甘油三酯mmol/L，总胆固醇mmol/L,低密度脂蛋白mmol/L，高密度脂蛋白mmol/LKt/V、CCr、残肾功能评估一周总Kt/V腹透Kt/V残肾Kt/V一周总CCr腹透CCr残肾CCr尿量ml/24h腹透超滤量：ml/24h血尿素mmol/L,肌酐μmol/L,尿酸μmol/L传染病指标HbsAg，HbsAb，HbeAg，HbeAb，HbcAb，HBV-DNA，HCV抗体，HCV-RNA，梅毒抗体，HIV抗体，其他家庭详实的记录教会患者监测记录一些重要指标随访时应将记录本带到医院干体重血压超滤量24小时尿量饮水量，等持续改进质量管理四个阶段八个步骤计划阶段（plan）——分析现状、查出原因和影响因素、制定计划实施阶段(do)——按计划逐项实施检查阶段(check)——将实施结果与预定目标对比处理阶段(action)——总结问题，转入下一循环随访随访内容1.患者的一般情况2.评估腹膜透析疗效3.腹膜透析相关并发症和处理情况4.用药和处方调整情况5.腹膜透析导管出口情况6.透析充分性7.残余肾功能以及实验室辅助检查8.对腹膜透析医疗咨询给予指导随访方式电话随访家访门诊随访住院随访腹膜透析中心质量评估腹膜炎发生率技术生存率患者生存率、死亡率生活质量腹膜炎评估1、腹膜炎发生率：感染率（计算所有的感染和任何微生物导致的感染）：2、每年发作次数（次数/年）：一段时间内某种微生物感染次数/透析年3、每两次腹膜炎发生的间隔（月）：透析月除以腹膜炎发生次数，(多少透析月/次)4、一定时期无腹膜炎感染的患者百分比5、感染率的中位数：由所有患者感染率的中位数得来技术生存率分析单位时间内能继续腹膜透析治疗的患者占同期腹膜透析患者总数的百分比以转为其它肾脏替代治疗（如血液透析、肾移植）或死亡作为终点事件影响技术生存的主要原因腹膜炎仍是导致患者技术失败的主要原因之一其它导管相关并发症患者腹膜转运特性等其他可能原因通常采用生存分析退出时间：腹透患者退出腹膜透析治疗的时间（timeontherapy，TOT）：退出透析的患者平均透析月评价腹透中心质量高低的指标住院率：为每年的住院次数或时间。可因与ESRD有关或无关因素入院死亡率：指患者以腹膜透析作为肾脏病替代治疗存活的时间，以患者的死亡作为终点事件。生活质量：可以用生活质量量表评价，如SF-36量表或肾脏生活质量量表等腹透病人治疗是否有效的重要指标要点--人的因素最重要专职腹透护士应该配备业务能力强、经验丰富、耐心和蔼、对腹透工作满怀热情能胜任患者培训与指导、电话及家庭随访指导、门诊接访等及时发现问题、提出改进建议定期报告：定期的报表，如腹膜炎感染率、住院率、生存率等指标报告及相关分析结合中心的具体问题，总结、分析原因及提出解决措施定期再培训：对医护人员的定期再培训：提高认识及处理水平对患者的定期再培训：减少不良事件的发生培训形式：新进展、新方法介绍问题解答发放理论考核表操作考核如考核发现问题，应进行再培训患者再培训1、培训对象：根据患者的具体情况患者本人家属保姆等相关人员2、培训周期：应每3个月定期随访宣教一次对于反复腹膜炎发作、顽固性高血压或水肿、严重肾性贫血或骨病、透析不充分或营养不良等患者，要加强随访宣教在出现上述临床事件后重点进行宣教和培训针对性地进行持续质量改进1.透析患者高血压管理2.透析患者营养改善管理3.透析患者贫血改善管理4.腹膜炎预防管理1.计划目标：美国NKF2K/DOQI指南推荐贫血治疗的目标值：血红蛋白(Hb)110～120g/L,红细胞压积(HCT)33%～36%。2.实施步骤：肾科医生掌握肾性贫血的循证医学证据，制定实施改善患者贫血的治疗流程，向患者详细说明肾性贫血的原因及危害、药物的作用和正确的用药方法。如促红细胞生成素、铁剂等使用方法等。3.检验成效：Hb能否达到目标值。规范治疗和随访。4.持续监测：每月定期复查Hb、铁代谢等。透析患者贫血改善管理贫血原因评估透析器和透析管路失血的评估：及时调整抗凝剂的用量和透析血流速度，以减少透析器和透析管路的失血铁状况评估：绝对铁缺乏：铁蛋白100ng/ml和转铁蛋白饱和度20%功能性铁缺乏：铁蛋白≥100ng/ml和转铁蛋白饱和度20%。促红细胞生成素剂量调整炎症状态、继发性甲旁亢等正确使用正确服用铁剂：餐前1h或餐后2h服用利于吸收餐中服用，食物会影响铁吸收不要与钙剂同时服用，可减少50%铁吸收选择缓释剂以减少胃肠道不适口服铁剂仍不能满足铁需求，可酌情静脉补铁促红素：计算每周每公斤体重的注射剂量，K/DOQI提出腹膜透析患者应为135U/(kg·w)平均剂量持续质量改进过程（CQI）病情反馈：向病人反馈、向主管护士反馈解释说明：提高患者治疗依从性修订计划：每月复查血色素水平,进行一次质量汇报。对贫血仍然控制差的患者，团队成员分析其可能的原因,进一步修订治疗计划。如：纠正铁缺乏状态，控制感染，寻找隐性出血部位，改善营养、心理疏导等EPO由社区护士、患者或家属注射,患者长时间不复诊会影响效果，应注意随访我科腹膜透析贫血现状2013-2HB水平3%14%37%46%≤66～88～11≥11PD人数310总结持续质量改进带来益处：改善透析和生存质量，减少住院和医疗花费，获得长期生存主动积极的改进过程：医生/护士/患者三位一体，动态实施需要细化管理过程，优化流程推广好的模式，不断改进