小儿麻醉的舒适化

小儿麻醉的舒适化郴州市第一人民医院麻醉科北院病区康承斌概念（杨承祥）舒适化麻醉在保证患者安全的前提下，让患者在没有恐惧和痛苦的氛围中进行各种手术和检查，并且能够在轻松的氛围中苏醒，在整个围麻醉期间由麻醉医师主导的主动让患者感受到生理上的舒适和心理上的愉悦的一种麻醉理念。这将是一种主动迎合患者需求的主流医疗趋势，有赖于麻醉医生采用更为先进的技术、药品及设备，为患者提供更加专业、优质的舒适化服务。概念（本人）小儿舒适化麻醉在保证患儿安全的前提下，在现有医疗条件下尽可能满足患儿及家长、外科大夫、手术室护士、复苏室、科主任以及院领导的需求；设法降低围术期患儿的恐惧、疼痛、哭声、记忆等不良情绪；让患儿在安全、舒适的麻醉和复苏下完成各种手术和检查。舒适化（人性化）的围麻醉期麻醉前准备麻醉实施期麻醉后复苏麻醉后访视麻醉前准备1.麻醉前访视2.小儿麻醉前的禁食3.麻醉前用药4.怎么顺利让患儿入手术室避免白大褂效应尽量与患儿接触、沟通避免家长的焦虑传递给患儿宣教术前术后相关事宜术前访视小儿麻醉前的禁食问题原则术前避免食用高脂高蛋白类食物，鼓励食用软质或流质类食物不主张长时间禁食禁饮提倡术前2h进饮含糖清亮液体（5ml/kg）外伤、急腹症等患儿视为饱胃小儿麻醉前的禁食问题禁食时间表高脂、高蛋白食物8h普通食物、牛奶、稀饭6h母乳、含渣饮料4h清亮液体2（5ml/kg）小儿麻醉前用药小儿需要麻醉前用药吗？？国内麻醉前用药还是上世纪50年代开始的常规程序，鲁米那+阿托品模式沿用至今，小儿麻醉也难幸免。目前很多专家学者开始质疑这一模式，尤其是小儿麻醉前。争论：麻醉前用药，利弊还是弊利？怎么顺利让患儿入手术室病房建立可靠静脉通路的重要性拒绝粗暴的使患儿与父母分离丙泊酚（2-3mg/kg）+0.2%利多卡因静注尽可能缩短患儿在手术室清醒的时间麻醉实施期选择气道器具选择麻醉药物选择治疗药物（辅助药）三、气道器具及使用方法喉罩面罩咽喉镜气管导管口咽通气道鼻咽通气道气道器具选择气道器具原则面罩鼻咽通气道口咽通气道喉罩气管导管喉罩（LMA）LMA在小儿麻醉中已渐普及，可应用于一般择期手术的气道管理，也可作为气管插管失败后的替代手段。喉罩喉罩通气的优点：1.操作简单、迅捷、方便，成熟的麻醉医师操作成功率99%；2.对呼吸道的刺激比气管插管小很多，所以对麻醉深度的要求也低；3.能够在临床麻醉和急救中对患者进行有效的通气；4.适用范围广泛，几乎没有绝对禁忌。喉罩与同类技术比较：目前传统的同类技术就是经口或经鼻气管内插管，目前大量文献已经详细阐明了喉罩置入操作的简单性、可靠性，气道管理的安全性以及术后的并发症等方面相比其它同类技术，喉罩通气都具备一定的优势，而通气和麻醉的有效性也与气管内插管相当。因此在麻醉中我们更加有理由选择喉罩给患儿进行通气和麻醉。喉罩喉罩通气无致命的风险困难气道急诊气道误入食道喉罩无绝对禁忌（除外咽、喉、气管等部位手术及需单肺通气时）鼻咽通气道鼻咽通气道特别适用于：1.下颌很紧、牙关紧闭，置入经口气道有困难的紧急时刻2.病人急救鼻咽通气管在院前急救中的应用《国际护理学杂志》2010年第5期689-691页3.急诊气道4.面罩通气困难5.全麻复苏6.小儿无痛胃肠镜丙泊酚麻醉和鼻咽通气管在胃镜检查中的应用《临床麻醉学杂志》,2006(7):540-540鼻咽通气道选择麻醉药物目前•还没有最理想的麻醉药•只有最理想的麻醉药使用技巧要客观理性评价各种麻醉药的优缺点不以某些培训或讲座的观点而盲目否定或追捧某些药物七氟烷吸入麻醉在中国稳步发展Source:IMSCHPA七氟烷2005年进入中国时，中国麻醉医生主要使用静脉麻醉近5年来，越来越多的医生接受和开始使用吸入麻醉静脉麻醉药物只进不出，吸入麻醉药可被洗出，以七氟醚调节麻醉深度，可深可浅，方便快捷静脉肺体内代谢97%原形排出丙泊酚七氟醚我对七氟烷的评价一定的心脏保护作用，对脑、肝肾功能影响小应用于小儿日间和无痛胃肠镜有一定的优势七氟烷可安全地应用于小儿对循环抑制轻微，呼吸道刺激小起效快，消除快，麻醉深度易调节相比静脉麻醉，更易掌握，可靠性好七氟烷选择治疗药物（辅助药）困惑:大于80%的辅助治疗药物使用范围不包括小儿，但又不禁止使用？？？大于80%的麻醉医师会选择超说明书使用几乎100%的小儿专科麻醉医师经常超说明书使用冒险的理由：1.大量文献支持2.利弊麻醉后复苏躁动----------麻醉医师永远的痛术后躁动苏醒期躁动(EA)多为自限性，常于15分钟内自行缓解易引发自身伤害，敷料、导管脱落PACU埋怨外科大夫及病房极为不满家长极度焦虑麻醉医生自觉不满可能的致病因素术后疼痛快速苏醒麻醉药不当使用上呼吸道不适各种导出管道的刺激术前焦虑手术创伤内环境失稳处理原则99%的预防+1%的治疗我们的处理方法除了较人性化的麻醉前工作和术中合理地使用麻醉药外四大法宝：1.利多卡因乳膏2.喉罩3.右美托咪定4.PICA右美在小儿中的使用使用原则慢！！禁止静脉推注！！1.静脉泵注使用前以0.9%的氯化钠注射液稀释，负荷量和维持量均使用4g/ml浓度负荷量：1μg/kg,bum10min，维持量：0.2~0.7μg/kg/hr2.鼻腔滴注使用前以0.9%的氯化钠注射液稀释，使用10g/ml浓度，负荷量：1μg/kg,1.5h后追加半量3.气管导管滴注使用前以0.9%的氯化钠注射液稀释，使用4g/ml浓度，负荷量：0.6μg/kg，1h后追加半量右美托咪定临床应用进展可能是目前预防小儿术后躁动最满意的药物我院小儿1岁或10kg以上PCIA配方：100ml泵使用2天，初始剂量0-1ml，背景剂量2ml/h,bolus剂量0.5ml,锁定时间15min100ml含：舒芬BW（kg)X（1.5-2）ug托烷司琼BW（kg)X（0.1-0.15）mg曲马多BW（kg)X（5-10）mg麻醉后访视麻醉后访视能够提高我们的麻醉技艺麻醉后访视能够增进我们与患者及家属的感情麻醉后访视能够增进我们与外科大夫之间的交情麻醉后访视能够增加麻醉医师的存在感