压疮的预防

压疮的成因Braden(1987)认为压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力.目前公认引起压疮有外在因素和内在因素压疮的成因---外在因素目前公认的四种外在因素压力剪切力摩擦力潮湿局部组织循环障碍处于持续不减轻的压迫下，产生血液，毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现退化，表皮坏死脱落。持续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃烂和坏死。外在因素-压力(1)毛细血管关闭压（CCP）正常为15-30mmHg。外界压力当局部组织过度受压时皮下组织的血管网（超过正常CCP时）组织微循环将被阻断局部组织缺血低氧血症酸中毒水肿以及坏死1.与持续时间、压力强度有关表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。——翻身间隔时间不得大于2小时。——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！2.机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织压力造成的损害是由深至浅的；长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。——局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面?外在因素-压力(1)压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。外在因素-剪切力(2)剪切力是与组织表面平行的外力（Bennet,1985）。由于剪力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪力最常发生在患者取半卧位时。剪切力持续存在超过30分钟,就可引起深部组织的不可逆损害.剪切力导致的病生理改变300mmHg外在因素-摩擦力(3)•摩擦力产生于搬动病人时的拖拉动作或床铺不平整、多皱折或创面有渣屑或皮肤表面多汗、潮湿的状态下•摩擦力的大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的皮肤摩擦力大于干燥皮肤，而大量出汗则可降低摩擦力?1.摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。2.摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。外在因素-摩擦力(3)外在因素-潮湿(4)主要因素大小便失禁造成皮肤潮湿浸润皮肤受排泄物酸碱腐蚀大便失禁致皮肤受损率比正常人高3倍，因肠道內含有细菌及消化酶。潮湿皮肤较干燥皮肤发生压疮的几率高出5倍内在因素1.感觉：感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。男性，89岁，下肢瘫痪，压疮9个月余•85.7%截瘫病人曾患压疮，17.9%仍患难治性压疮（Sumiya,1997)内在因素2.营养：营养不良可导致蛋白质合成减少、负氮平衡，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，骨隆突出皮肤缺乏肌肉和脂肪组织的保护，一旦受压容易出现压疮。血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍•当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍•当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍•过度肥胖则脂肪组织血液供应相对较少，影响局部血液循环，同时活动困难、床上转身等容易受拖拉内在因素3、年龄：年龄》70岁，压疮的发生率是70岁以下年龄的2倍（Rutha,1992）4、组织灌注状态：老年病人、心血管疾病、水肿、末梢循环功能减退，受压后容易发生压疮。5、皮肤情况、体温、活动力等有关?患者，女，20岁，车祸导致多发伤如何有效预防压疮压疮危险因素评估皮肤护理委员会教育项目及护理条例共同使用可降低压疮的发生率。——McGough1999不同观点国内:完全可以预防,除了不许翻身的病人带压疮入院者不能扩大国外:部分压疮是可以预防的护理不当的确能发生压疮,不能把所有压疮都归咎与护理人员如何有效预防压疮?国内临床上在皮肤和压疮管理方面有不少研究，比如在压疮危险因素的评估方面，引进各种国际上通用评分表来进行压疮危险因素的评估并采取相应措施；成立伤口护理小组对压疮实施集中会诊、集中处理.建立压疮护理规范。实施压疮高危上报等压疮危险因素评估缓解或移除压力源免除摩擦力\剪切力营养潮湿、失禁的管理健康皮肤护理健康教育压疮预防危机评估工具(RiskAssessmentScale,RAS)应用压疮危险因素评估量表是预防压疮关键性的一步,是有效护理干预的一部分.-----BergstromN,BradenBJ,NursingClinNorthAm,1995,压疮危机评估工具NortonScale：诺顿评估表BradenScale：Braden评估表WaterlowScale：Waterlow评估表AndersonScale：安德森评估表JacksonScale：杰克逊评估表CubbinScale：卡宾评估表……Braden评分表评分因素1分2分3分4分评分1.知觉感受完全受限非常受限轻微受限无受限对于压力相关的不适做有意义反应的能力1）当接受到疼痛刺激时，个案无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇定药物或意识改变）2）绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激1）当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示2）全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激1）对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身2）一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常2.潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿皮肤暴露在潮湿环境中的程度皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都是潮湿的皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次大约每天须更换床单两次皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单即可3.活动度限制卧床可以坐椅子偶尔行走时常行走身体活动的程度活动范围限制在床上无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需要协助自行走动每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小时会在房内走动4.可动性完全无法移动非常受限轻微受限未受限改变及控制体位的能力无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做调整，即使是轻微的调整偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法凭自己的能力做经常或大幅度的调整时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置能凭自己的能力时常改变体位及做大幅度的体位调整5.营养非常差可能不足够足够非常好通常的进食型态1）从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来食物的1/3，水份摄取差，并未食用液态营养补充品，如太空饮食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、奶制品等）2）不论个案是否接受静脉输液补充，持续以下任一情况五天以上：禁食或进食清流质饮食。1）很少吃完送来的正餐，一般而言，只能吃完送来食物的1/2，偶尔食用液态营养补充品，每天吃三份蛋白质（肉或豆、奶制品）2）所摄取的液态食物或管灌未达理想需要量，如每日管灌进食量少于1500千卡1）能吃超过大部分送来正餐的1/2，偶尔不吃正餐，但若予营养补充品，通常会食用，每天吃四份蛋白质（肉、或豆、奶制品）2）接受的管灌或TPN疗法，可能符合个案大部分的需求，如每日管灌进食量大于于1500千卡每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品，通常食用四份或以上的蛋白质（肉或豆、奶制品）6.摩擦力和剪力有问题潜在的问题无明显的问题须中度到极大的协助，才能移动身体，且无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，须极大的协助以时常调整姿势。痉挛或躁动不安，使个案皮表几乎持续受到摩擦不能有效移动，或只需些许协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现一些的滑动。大多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来能凭自己的能力在床上或椅上移动。在移动时，可将自己完全抬起，总是能在床上或椅上维持良好的姿势。，≤18分表示病人处于危险中压疮危机评估工具NortonScale：适合老年病人BradenScale：适合综合性医院WaterlowScale：适合监护病房危机评估工具:Braden量表由6个被认为是压疮发生的最主要的危险因素组成,即从病人的感觉、移动、活动能力和影响皮肤耐受力的3个因素(皮肤潮湿、营养状况、摩擦和剪切力)6个方面来进行评估,褥疮危险因素BRADEN评分法.docBRADENSCALEBRADENSCALE评分：（请在适当的分值上打钩）感觉潮湿活动方式（身体活动程度）营养摩擦/剪切力移动能力（控制或改变姿势的能力）--------------1完全不能移动2重度受限3轻度受限4没有改变1完全受限2极度受限3轻度受限4没有改变1一直浸湿2潮湿3偶而浸湿4很少浸湿1卧床2轮椅3偶而行走4经常行走1非常差2可能不足3充足4营养摄入极佳1已存在问题2潜在问题3没有明显问题评分标准：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危险＜9分非常危险Braden评分表参考工具有危险（15-18）*经常翻身最大限度的活动如果是卧床或依靠轮椅，要使用床面或椅面减压设备中度危险（13-14）*使用翻身计划表使用楔形海绵垫，保证30º侧卧姿势使用床面或椅面减压设备最大限度的活动高度危险（10-12）保证翻身频率增加小幅度的移位使用楔形海绵垫，保证30º侧卧姿势最大限度的活动极高度危险（9或以下）*采取以上所有措施使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制的疼痛时，或者翻身导致剧痛加重时，或有其他额外出现的危险因素压力缓解•保护足跟•潮湿管理•营养管理•摩擦力和剪切力管理Braden评分表参考工具Braden评分表参考工具摩摩擦擦力力和和剪剪切切力力的的管管理理-床头抬高不得超过30º-必要时使用牵吊装置-使用过床单移动患者-如果肘部和足跟易受摩擦，则需保护营营养养管管理理-增加蛋白质的摄入-增加热量的摄入以分解蛋白质-补充多种维生素（必须含有VitA，C，E）-以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏-咨询营养师缓解或移除压力源(2)：适时变换体位1-2H一次翻身：正确翻身30度侧卧:避免直接压迫股骨粗隆，髋部垫软枕平卧时背部\膝部\踝部垫软枕\足底部垫软枕病人坐在椅子或轮椅上时让病人每隔15min抬高身体,或由护士帮助病情危重不易翻身的,应每2小时用约10CM厚的软枕垫于肩胛\腰骶\足跟建立翻身记录卡：体位+时间以提醒翻身缓解或移除压力源：保护骨隆突及体表支持物的使用体表支持物:如各种特殊的床垫、充气垫\果酸垫保护骨隆突:保护性敷料的使用,如各种有减压作用的泡沫敷料各种座垫：坐轮椅的患者需使用减压垫，仍需要每15分钟抬空身体保护骨隆突及体表支持物的使用间歇充气床垫靠垫减压物品及保护性敷料减压物品-气垫床气垫床的使用能有效减小病人卧床时严重受压部位的平均压强峰值、全身平均压强以及严重受压部位面积大小,对预防压疮有实际的积极意义，但气垫床的使用并不能使得病人所受摩擦力、剪切力减小,在使用气垫床的过程中,要注意检查气垫床的工作状态和有效性,同时要做好翻身、皮肤护理等基础护理操作。(叶磊廖燕中华护理杂志2007.4)Maklebust(1991),AHCPR(1994)：对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。预防压力的误区一Maklebust(1991),AHCPR(1994)：1998EuropeanPUAdvisoryPanel认为按摩可能对PU的预防有害.当用于1度PU的部位,局部血供可减少10-15%.预防压力的误区二Dyson等早在1978年就发现按摩对皮肤及软组织的潜在危害,并且尸检发现按摩部位的软组织发生退变和撕裂。1985年的另一项研究也证实在骨骼突出部位进行按摩可能有害•应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。避免出现剪切力(3)保持尽可能低的抬高床头角度除非治疗需要,床头抬高30度半卧位或坐位时间每次在3