压疮评估

压疮评估与上报压疮:PresserUlcerLocalisedinjurytotheskinand/orunderlyingtissueusuallyoverabonyprominence,asaresultofpresser,orpresserincombinationwithshearand/orfriction.(2007,NationalPresserUlcerAdvisoryPanel)由于压力或剪切力与摩擦力等单独或共同作用导致的皮肤或皮下组织的局限性的损伤，通常在在骨隆突处.（2007,国家压疮咨询小组）压疮流行病学英国-10.2%荷兰-5-25%中国-?国内王素兰等对内科住院病人调查发现老年患者压疮发生率明显高于年轻患者，60岁以下压疮发生率为0.5%~1%，而老年病人发生率为15.5%压疮所带来社会经济的影响使住院时间加倍医疗费用:UK预防1.83英镑/天治疗3.91英镑/天增加了死亡率,加重病患生理不适:难愈性压疮已成为截瘫病人的直接死亡原因之一,约占所有截瘫病人的7%-8%（2002，US）身体和精神的负担增加。人力、时间增加。压疮是一个难以回避的临床问题!如何有效预防压疮?国内临床上在皮肤和压疮管理方面有不少研究，比如在压疮危险因素的评估方面，引进各种国际上通用评分表来进行压疮危险因素的评估并采取相应措施；实施压疮上报、集中会诊的方式进行.压疮管理1压疮监控系统建立2实施压疮危险因素评估3高危皮肤及压疮上报制度4制定压疮预防护理指引5压疮会诊制度6定期开展压疮发生率及患病率调查7定期开展压疮预防与护理知识的培训8收集资料，持续质量改进压疮管理。1:压疮监控系统的建立临床护士压疮质控员科护士长护理部主任护士长可通知造口、伤口护理小组成员协助处理1.病人床边指导和教育，2.帮助临床护士共同处理伤口将皮肤管理和压疮预防治疗知识及时传达到科室护士，督促科室内“压疮报表”的收集及上报工作，及时反馈临床问题。1:压疮监控系统的建立护理部专职主任负责，全面管理。科护士长负责，对全院的压疮高危病人不定期督察，负责对难免压疮的讨论与评定成立造口、伤口护理小组，制定科学的压疮防治措施，负责对疑难伤口的会诊与随访，完成院内压疮教育项目的实施各科室有压疮质控员，负责本科室压疮的管理，负责压疮报表的上报，检查科室护理人员的压疮教育项目与压疮护理质量。2危机评估工具(RiskAssessmentScale,RAS)压疮的防治一直是困扰临床医务人员的难题。在1992年,AHCPR压疮指南就推荐运用标准的危险因素评估工具来评价患者患压疮的危险性。应用压疮危险因素评估量表是预防压疮关键性的一步,是有效护理干预的一部分.-----BergstromN,BradenBJ,NursingClinNorthAm,1995,2压疮危机评估工具NortonScale：诺顿评估表BradenScale：Braden评估表WaterlowScale：Waterlow评估表AndersonScale：安德森评估表JacksonScale：杰克逊评估表CubbinScale：卡宾评估表……2压疮危机评估工具NortonScale：适合老年病人BradenScale：适合综合性医院WaterlowScale：适合监护病房2:压疮危险因素评估表的应用Halfens等在荷兰对该量表的信度和效度进行了多中心的前瞻性研究,结果表明Braden量表是一个可信的量表,具有足够的灵敏度和特异度。蒋琪霞等应用Branden计分进行临床护理研究也证实了其使用价值。应用压疮危险因素评估量表(riskassessmentscale,RAS)在是预防压疮关键性的一步,是有效护理干预的一部分2危机评估工具:Braden量表由6个被认为是压疮发生的最主要的危险因素组成,即从病人的感觉、移动、活动能力和影响皮肤耐受力的3个因素(皮肤潮湿、营养状况、摩擦和剪切力)6个方面来进行评估.量表的诊断界值1987年Bergstrom等在成人ICU进行了研究,结果表明诊断界值为16分,≤16分提示有发生压疮的可能性。为进一步评估该量表的预测效度,于1998年进行了大样本的多中心研究,确定18分是合适的诊断界值。Lyder等对黑人和西班牙老人用该量表进行了研究,支持Bergstrom等的观点,认为18分是适合老年人和黑人的诊断界值。Pang等[10]在香港以亚洲人为对象进行了研究,结果也表明18分是最佳的诊断界值。其中15～18分提示轻度危险,13～14分提示中度危险,10～12分以下提示高度危险,9分以下提示极度危险。2:压疮危险因素评估表的应用BRADENSCALE评分：（请在适当的分值上打钩）感觉潮湿活动方式（身体活动程度）营养摩擦/剪切力活动能力（控制或改变姿势的能力）-------------1完全不能移动2重度受限3轻度受限4没有改变1完全受限2极度受限3轻度受限4没有改变1一直浸湿2潮湿3偶而浸湿4很少浸湿1卧床2轮椅3偶而行走4经常行走1非常差2可能不足3充足4营养摄入极佳1已存在问题2潜在问题3没有明显问题评分标准：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危险＜9分非常危险感知：机体对压力所引起的不适感的反应能力1完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。2极度受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。3轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或需要翻身。或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。4没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度1一直处于潮湿状态：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的2潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。3偶尔处于潮湿状态：每天大概需要额外的换一次床单。4很少处于潮湿状态：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。活动方式：躯体活动的能力1卧床：限制在床上2轮椅：行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。3偶尔行走：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。4经常行走：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次。活动能力：改变或控制躯体位置的能力1完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。2重度受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。3轻度受限：能独立经常轻微地改变躯体或四肢的位置。4不受限：独立完成大的经常性的体位改变。营养：平常的食物摄入模式。1重度营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清液摄入或静脉输入大于5天。2可能营养摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。3营养摄入充足：可摄入供给量的一半以上。每天摄入份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。4营养摄入极佳：每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。摩擦和剪切力1已成为问题：移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。3没有明显问题：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保持良好的位置。量表的评估周期危险评估的建议入院时立即进行所有病人都需要作评估当病人情况有变化时评估，然后每星期再进行评估康复病人或老人院院友可每星期作评估，为期4星期，然后每3个月再进行评估。观察所有受压部分骨隆突处的皮肤状况量表的评估周期新病人入院、转入责任护士评估危机有无病情变化时评估13-18分病情变化时评估，再每周评估=＜12分每天评估危机评估使用BradenScale的意义不只是给个评分记录一下，而是行动的号角。根据评分采取针对性的预防措施才是目标所在。个案黄老太，87岁，非常瘦弱的女仕，因发热送入院，她患有血压高，糖尿病，左边中风及大小便失禁。另有沟通障碍，需胃管喂饲，每日一公升加营养素(Ehsurc)奶品。入院发现有多处压迫性溃疡，分别在臀部及双侧坐骨粗隆及双侧脚跟个案一BradenScak感知潮湿活动力移动力营养摩擦／剪力压疮上报制度新病人入院、或住院病人责任护士发现压疮填写病人压疮情况报告表上报科护士长护士采取伤口护理措施，病情记录并评价结果备案会诊造口/伤口小组成员提出会诊意见、跟踪伤口情况、记录并评价结果压疮高度危险病人报告流程责任护士用BRADENSCALE进行评分是否新病人入院、转入低危15-18分高危12分及以下中危13-14分是否压疮危险病人填写压疮高度危险报表并在护理记录单上记录采取预防措施活动方式活动能力感觉潮湿上报科护士长摩擦和剪切力营养3:压疮上报制度压疮情况报告表高危报告表采取院内网上报：工号个人信箱写邮件收件人（选择工号）主题（压疮报表）附件（浏览）高危或（和）已发生压疮的在24小时内上报，可由责任护士或压疮质控员填写报表,护士长签名后上报。伤口小组成员每季度绘总后上报科护士长。压疮质控员建立压疮报表、高危压疮报表两个文件夹。上报后，科室打印一份自存资料，并填写转归情况。压疮报表5：压疮会诊普通会诊：造口/伤口小组成员分片会诊.吴金艳：城站院区和6号楼赵惠英：2号楼和5号楼1~6层戴韵：3号楼和10号楼陈霞：急诊、急诊监护室童晓飞：脑外科三个病区张剑春：SICU陈秋红：监护室定期开展压疮发生率、患病率调查分析造口伤口小组成员协助收集资料，完成每年一次全院压疮发生率调查、压疮报表分析.医院内压疮发生率各科室压疮发生率分析、质量改进，降低压疮发生率