第09章-医疗安全管理

国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材供卫生管理及相关专业用全国高等学校教材医院管理学主编张鹭鹭王羽副主编薛迪李士雪方鹏骞HospitalAdministration第九章医疗安全管理学习目标掌握医疗安全有关概念，医疗安全的主要影响因素、医院感染管理相关概念、医院感染预防与控制措施；医疗事故的定义、医疗事故的防范措施。熟悉医疗安全保障措施、医院感染的原因、医院感染的监测内容。了解医疗安全管理发展与现状、医院感染的分类、医院感染流行病学特点、医院感染管理进展与现状；医疗事故的处理程序、技术鉴定要求以及处罚规定。本章内容第一节医疗安全管理概述一、医疗安全及相关概念二、医疗安全主要影响因素三、医疗安全管理现况与进展第二节医疗安全保障措施一、规章制度和医疗常规落实二、医疗安全管理组织作用三、有创和侵入性诊疗安全措施四、医务人员有效沟通五、患者参与医疗安全第三节医院感染管理一、医院感染概念与分类二、医院感染的流行病学特点三、医院感染管理现况与进展四、医院感染原因五、医院感染监测与防控第四节医疗事故管理一、医疗事故界定二、医疗事故处理三、医疗事故防范第一节医疗安全管理概述一、医疗安全相关概念（一）医疗风险（二）医疗安全（三）医疗安全不良事件（一）医疗风险风险是指在某一特定环境下和特定时间段内，发生某种损害的可能性。也就是对人类生命、健康、财产或者环境安全产生的不利后果的可能。医疗风险是指医患双方在医疗过程中发生的风险。即医患双方在在医疗过程中遭受损失的可能性。这种损失可以是患者遭受的伤害,也可以是医务人员遭受的伤害，以及医院为此付出索赔的代价和医院市场份额的丢失。不确定性客观性和普遍性安全是指人类生产过程中，将系统运行对人类的生命、财产、环境可能造成的损害控制在人类能接受水平以下的状态。简而言之，绝对的安全是指不受威胁，没有危险、危害、损失的状态，而医疗服务没有绝对的安全。医疗安全是指医务人员在提供医疗服务过程中，对可能发生的损害控制在可以接受水平以下的状态。这种可接受的水平是指在医疗服务过程中，不因医疗失误或过失而发生患者死亡、残废及躯体组织、生理功能和心理健康受损事件。广义的医疗安全是指在医疗服务过程中没有发生医疗安全不良事件。（二）医疗安全（三）医疗安全不良事件医疗安全不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。包括并发症、医疗意外、医院感染、医疗差错、医疗事故、医疗纠纷等。1、并发症并发症是指在诊疗护理过程中，患者发生了现代医学科学技术能够预见但却不能避免和防范的不良后果。并发症的发生与医务人员是否存在过失无直接的因果关系。并发症能够预见。2、医疗意外医疗意外是指在诊疗护理过程中，由于无法抗拒的原因，导致患者出现难以预料和防范的不良后果。医疗意外的发生是患者自身体质特殊和疾病本身异常结合在一起突然发生的，不是医务人员过失所致，也不是医务人员本身和现代医学科学技术所能预见和避免的。3、医院感染医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。4、医疗差错医疗差错是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，因医务人员的诊疗护理过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间，增加了医疗费用，但未造成明显的人身损害的其他后果，且未构成医疗事故的医疗争议；或者是医疗机构及其医务人员在医疗活动中，虽然医务人员有诊疗护理过失，但未造成患者明显的人身损害的其他后果的医疗争议；或医务人员虽有诊疗护理过失，但患者的死亡、残疾、功能障碍等后果属于疾病的自然转归，与医务人员诊疗护理过失没有因果关系的医疗事故争议。5、医疗事故医疗事故是由医务人员过失而导致患者人身伤害的事故。医疗事故是对医患双方危害最大的医疗风险,是最严重的医疗安全不良事件。医疗事故不仅对患者人身造成伤害，而且会严重损害医院及医务人员的声誉，使医院及医务人员也遭受损失。医疗安全不良事件分类：一类为警告事件，指患者非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。二类为不良后果事件，指在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。三类是未造成后果的事件，虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。四类是隐患事件，由于及时发现错误，未形成事实。二、医疗安全主要影响因素（一）医学与医学技术（二）医疗管理（三）医务人员（四）患方（一）医学与医学技术1．人体的复杂和医疗技术本身的局限性2．疾病的严重性和病情的复杂性3．诊断和治疗措施可能产生并发症（二）医疗管理1．不严格执行医疗法规和诊疗常规2．医院系统性失误3．仪器和设备功能失常（三）医务人员1.医务人员因疏忽大意或过于自信等而违背了医疗卫生法律法规、诊疗护理规范和常规，从而导致工作失误。2.沟通无效也是医疗安全不良事件的常见原因。3.医务人员对患者安全意识和责任心不强，没有履行相应的权利和义务，如患者的知情权、参与权和选择权等。4.医生不合理用药，尤其是滥用抗菌药物致医院感染等。（四）患方患者如果在诊治过程中采取不合作的态度或不健康的生活方式会增加医疗过程中的风险。在诊治过程中，医务人员可能需要患者遵照医嘱配合诊治，需要患者改变一些不良的生活方式，需要患者在饮食上配合治疗等。三、医疗安全管理进展与现状美国是实施医院风险管理最早的国家之一，医院安全管理较为完善，有严格的制度和管理程序，具有专业证书的风险管理者参与风险管理，与医院签约，为保险公司服务。2004年世界卫生组织（WHO）正式成立了“全球患者安全联盟”，呼吁各成员国关注并解决患者安全问题。中国改革开放30多年来，不断制定和完善各种法律法规并开展各项活动，对于保障医疗质量和医疗安全、促进患者安全发挥了重要作用。第二节医疗安全保障措施一、规章制度和医疗常规落实二、医疗安全管理组织作用三、有创和侵入性诊疗安全措施四、医务人员的有效沟通五、患者参与医疗安全一、规章制度和医疗常规落实（一）“危急值”报告（二）查对与患者身份识别措施（一）“危急值”报告“危急值”（CriticalValues）是指一个危及生命的医技检查结果。当某项或某类检验异常结果达到危急值时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到该信息，以便迅速给予患者有效的干预措施或治疗，挽救患者生命。（二）查对与患者身份识别措施1．医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。2．病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期患者必须按规定使用“腕带”标识。3．护士在为患者使用“腕带”标识时，实行双核对，若损坏需更新时同样需要经两人核对。4.“腕带”记载信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、诊断、过敏史等。5．介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度。6.围手术期患者“腕带”需在手术前一日开始使用，手术后病情危重期间使用（直至改为二级护理），手术后病情稳定使用三日，结束后由病房负责护士核对后取下。二、医疗安全管理组织作用医疗安全管理组织是指医疗质量与安全管理等部门或医疗风险管理委员会（办公室）。该组织可由院长、医务科长（处长）、感染科科长、护理部主任、重点临床科主任和专职的主任、科员组成。医疗安全管理组织除了接待投诉、处理事故与纠纷以外，重要的职责是统筹和监督医疗风险活动，研究如何降低医疗风险、化解医疗风险。培训医务人员，提高医务人员的综合素质也是医疗安全管理组织的重要职责。三、有创和侵入性诊疗安全措施（一）严格履行知情同意手续（二）术前在患者身体上做出手术部位标记（三）进入手术室之前的患者安全程序（四）手术室内的患者安全程序四、医务人员的有效沟通（一）特殊情况下的医务人员之间的有效沟通（二）医务人员与患者之间的有效沟通（一）特殊情况下的医务人员之间的有效沟通特殊情况下下护士可执行口头临时医嘱，但要完整复述确认，两个人核查后方可执行，之后要对口头医嘱及时补记。对接获的非书面的患者“危急值”或其他主要的检查或检验结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者的识别信息、检查或检验结果和报告者的信息，复述确认无误后方可报告给经治医生或值班医生，并做好记录。（二）医务人员与患者之间的有效沟通需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险等情况，并取得其书面同意。建立相应的制度，如病情交代和解释制度，让患者或家属了解病情和诊治过程,理解医生的治疗措施和治疗过程中可能出现的不良并发症。医生要提供有关的信息，保证患者是自愿做出的决定。患者向医生了解有关病情和诊治等情况，医生也必须耐心的解释。五、患者参与医疗安全（一）患者的作用（二）患者培训（一）患者的作用患者必须作为参与者出现在医疗服务过程中。患者能在诊治过程中发挥积极的作用将会降低医疗风险，有利于诊治的效果。如果患者不遵照医嘱或不配合医生的诊疗将会增加医疗风险，导致临床失误。（二）患者培训1.对患者及家属进行制度教育和规定教育2.对患者进行风险教育3.为患者及其近亲属提供及疾病相关的健康知识教育，帮助患者对诊疗方案做出正确的理解与选择。4.鼓励患者和家属成为增进医疗安全的合作者。第三节医院感染管理一、医院感染概念与分类（一）医院感染概念医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。在进行诊断时应注意以下几点：1.对于有明确潜伏期的疾病，自入院第一天算起，超过平均潜伏期后所发生的感染即为医院感染。2.对于无明确潜伏期的疾病，发生在入院48小时后的感染即为医院感染。3.若患者发生感染直接与上次住院有关为医院感染。4.在原有医院感染的基础上，出现新的不同部位的感染或在原有感染部位已知病原体的基础上，又培养出新的病原体，这些均为医院感染。5.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染为医院感染。6.医务人员在医院工作期间获得的感染。下列情况不应看作医院感染：1.在皮肤、粘膜开放性伤口或分泌物中只有细菌定植而无临床症状和体征者。2.由损伤产生的炎性反应或由非生物性刺激，如化学性刺激或物理性刺激而产生的炎症等。3.新生儿经胎盘获得的感染，如单纯疱疹病毒，弓形体、水痘病毒或巨细胞病毒等，在出生后48小时内出现感染指征，不应认为是院内感染。4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。（二）医院感染的分类按其病原体来源分类按感染发生部位分类按感染的病原体分类按其病原体来源分类1．外源性感染（exogenousnosocomialinfection）:外源性感染也称交叉感染，是指感染的病原体来自患者身体以外的地方，包括从患者到患者、从患者到医院员工和从员工到患者的直接感染，或者通过污染物品、医院环境对患者和员工的间接感染。2．内源性感染(endogenousnosocomialinfection)也称自身感染，是指感染的病原体来自于患者自身的某个部位。按感染发生部位分类根据感染部位医院感染共分12类，即下呼吸道感染、手术切口感染、泌尿道感染、胃肠道感染、血液感染、皮肤和软组织感染、骨与关节感染、生殖道感染、中枢神经系统感染、心血管系统感染、眼耳鼻咽喉和口腔感染、全身感染。按感染的病原体分类医院感染的病原体可分为细菌、真菌、病毒、支原体、立克次体、衣原体、螺旋体、放线菌等。目前我国医院临床检验项目还是以细菌检验为主，医院感染65%是由单一病原体引起的，20%是由两种以上病原体混合感染引起的。另外，如根据感染人群的不同可分为患者发生的感染和医务人员的感染。二、医院感染的流行病学特点（一）医院感染的三个环节（二）医院感