体温单和医嘱单书写规范.

中药外敷法的护理脑病科宋玉婷2020/3/17Freetemplatefrom一、概述：中药外敷法是指将新鲜中草药切碎、捣烂，或将中药末加辅形剂调匀成糊状，敷于患处或穴位的方法称敷药法。具有舒筋活络、祛瘀生新、消肿止痛、清热解毒、拔毒等功效。2020/3/17Freetemplatefrom二、适应症：••••••敷药疗法适用范围广泛，包括内、外、妇、儿、五官、皮肤科等多种病•证。•2020/3/17Freetemplatefrom三、操作流程：1、物品准备治疗盘、治疗碗内盛调制好的药物、油膏刀、棉垫或纱布块、棉纸、胶布、绷带。2020/3/17Freetemplatefrom体温单的书写规范•2、操作方法••••（1）敷药局部作清洁处理。••••（2）将调制好的药物平摊于棉垫上或纱布上，并在药物上面加一大小相等•的棉纸或纱布。••（3）将药物敷于患处，用胶布或绷带固定。2020/3/17Freetemplatefrom体温单的书写规范五、脉搏短绌的患者，需画脉搏和心率（心率脉搏)，相邻的心率和脉搏用红线相连，然后在心率和脉搏之间用体温笔上的红线从左下向右上画斜线填满。六、起搏器植入术后的患者，所测得的心率用红O里面加红H表示，并画在相应的位置2020/3/17Freetemplatefrom呼吸的记录呼吸用蓝“○”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连，如无自主呼吸而应用人工呼吸机（器）辅助呼吸时，用A表示，并画的相应的呼吸格内。2020/3/17Freetemplatefrom底栏记录一、底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入量等，用蓝色笔填写，数据以阿拉伯数字记录，不写计量单位。二、大便次数：每24h记录一次，记前一日的大便次数，如未解大便记0，失禁或假肛门者用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次，用“1/E”表示。三、导尿：以“C”表示；如保留导尿，则需记尿量，用分数表示，“C”做分母，尿量做分子。例如：24小时内保留尿量共1500ml，则表示为“1500/C”。四、血压：以mmHg计算填入，新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。住院期间按医嘱测量，应及时记录。2020/3/17Freetemplatefrom体温单的书写规范五、体重：新入院及住院期间均需测量体重，记录于当天相应格内；危重病人或不能下地活动者，应以“卧床”表示。六、药物过敏栏：填写皮试阳性或过敏反应的药物名称，每次更换体温单时转录七、出入量的记录：单位以ml计算，入量做分子，出量做分母，如：入量\出量2020/3/17Freetemplatefrom记录缺项格式错误，未标页码，漏划体温、脉搏，体温、脉搏绘制不清，体温、脉搏涂改、刮痕，体温连线错连、漏连，漏填大便次数，漏写呼吸，入院时无血压，入院时无体重，未写手术时间及术后天数出入量未记录到体温单上，病人不在病房有体温、脉搏绘制，无出院时间，转科病人无转科时间2020/3/17Freetemplatefrom医嘱单的书写规范•1.医嘱的定义•2.医嘱单内容•3.医嘱的种类•4.医嘱的处理原则•5.医嘱处理的方法•6.注意事项2020/3/17Freetemplatefrom医嘱的定义医嘱是指医生根据病人病情的需要，拟定治疗、检查等计划的书面嘱咐，由医护人员共同执行。2020/3/17Freetemplatefrom医嘱的内容医嘱的内容包括：日期、时间、床号、病人姓名、护理级别、饮食、体位、药物（剂量、用法、时间等）、各种检查、治疗和医生护士的签名。2020/3/17Freetemplatefrom医嘱的种类一、长期医嘱：医嘱有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后医嘱失效。如：一级护理，低盐饮食等。二、临时医嘱：有效时间在24h内，一般只执行一次。三、备用医嘱：1.长期备用医嘱（prn):有效时间在24h以上，必要时执行，由医生注明停止日期后方失效，如哌替啶50mgimq6h.2临时备用医嘱（sos）：仅在12h内有效，必要时执行，只用一次，过期无效，如安定5mgposos.2020/3/17Freetemplatefrom医嘱的处理原则一、先急后缓：医嘱较多时，应首先判断执行医嘱的轻重缓急，以便合理及时地安排执行顺序。二、先临时后长期：需即刻执行的临时医嘱，应立即安排执行。三、医嘱执行者需在医嘱单上签全名。2020/3/17Freetemplatefrom医嘱单的书写规范四、停止医嘱：医生在长期医嘱单上相应医嘱后写上停止日期、时间，在执行者栏内签全名，然后，护士在相应的治疗单上的有关项目用蓝笔注销，注明停止日期和时间，并签全名，处理完后应在医嘱单上的核对栏内签名。五、重整医嘱：当长期医嘱调整项目比较多时要重整医嘱。重整医嘱时，在原医嘱的最后一行用蓝色笔画一横线，然后在横线下写“重整医嘱”，将原来有效的长期医嘱按日期和时间顺序抄在医嘱单上，经两人核对无误后填写每项医嘱的原执行时间，在签名栏内签全名，上下封口即可。2020/3/17Freetemplatefrom医嘱的处理方法一、长期医嘱：由医生直接写在长期医嘱单上，护士应先将医嘱单上的医嘱转抄至治疗单上，核对后在核对签名栏内签全名。二、临时医嘱：由医生直接写在临时医嘱单上，主班护士应查对无误后在核对签名栏内签全名，执行的护士执行后填写执行时间，并在执行栏内签全名。三、备用医嘱：长期备用医嘱由医生直接写在长期医嘱单上，每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签全名。临时备用医嘱由医生直接写在临时医嘱单上，执行后写上执行时间，并在签名栏内签全名，过期未执行者，则由护士用蓝色笔在执行时间栏内写“未用”，并在签名栏内签全名。2020/3/17Freetemplatefrom注意事项一、医嘱应由有处方权的医师开写。无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审查后签名方有效。二、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。三、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。四、某项医嘱开错，或因故取消该医嘱时，可用红墨水笔在该项医嘱的第二个字开始处重叠书写取消，并在其后用红墨水笔签名。护士对此医嘱不需处理。2020/3/17Freetemplatefrom医嘱单的书写规范五、一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医师提出口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确定五误后方可执行，并应在6h内及时补写医嘱和抢救记录六、对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方能执行。七、凡需下一班执行的临时医嘱要交班。2020/3/17Freetemplatefrom