质量万里行汇报

XXXXXXX医院“质量万里行”活动创建工作汇报-—XXXXXXXXXXXX医院院长、党委书记XXX尊敬的各位“质量万里行”活动督导组专家：大家好！在连续开展两年的“质量万里行”活动创建过程中，医院深入发动，广泛宣传，统一部署、有序推进“医疗质量万里行”活动的组织、检查和督促工作。在医疗质量管理工作上做了大量基础性工作，同时也存在一些薄弱环节。在热切的企盼中，终于等到了各位领导、专家的到来，你们的督查指导工作，是对医院医疗质量工作的一次检阅，也希望通过你们严谨的检查指导，提出宝贵的意见，为我院下一步加强医院管理、推进医疗质量持续改进指明方向。2010年我院重点完善医疗核心制度，加强医疗安全管理，强化服务意识，优化服务流程，深化民主办院，推进院务公开，落实患者安全目标，积极开展临床路径管理工作，加强药事管理，改进护理服务质量，保障生产安全。以医疗质量万里行”活动创建为契机，在全院职工中牢固树立质量意识，纠正重数量、轻质量，重业务、轻安全，重技术、轻服务的错误认识。建立以病人安全为核心，医疗质量持续改进的长效机制。切实按照卫生部、卫生厅的要求，落实到位并持之以恒。以此次督查为动力，虚心学习兄弟医院先进经验，开拓新思路，探索新方法，研究新举措，不断提高医疗质量和服务水平，为人民的卫生事业做出更大贡献。一、全面梳理和重点整治相结合，医疗安全增固增强坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查医院临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门的质量安全隐患，查找管理漏洞、薄弱环节，杜绝违法违规执业行为和非法行医，杜绝虚假广告。对重点部门、重点区域、重点环节、重点人员和重点时段加大管理、检查力度，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝重大医疗过失行为。(一)加强临床科室中的急诊科、重症医学科管理一是医院完善急诊医疗区与支持区设置，合理布局，缩短急诊检查和抢救距离半径，将CT、MRI等检查设备由原内科楼搬至门诊楼一楼，在急诊科统一平面的附近设置综合的医学影像科。二是医院在门诊大厅明显的位置建立预检分诊室，严格遵照分诊程序及分诊原则，按病人的疾病危险程度进行分诊，对可能危及生命安全的患者立即实施抢救。医院同时规范“急诊绿色通道”建设与管理，增加心血管介入诊疗“绿色通道”，完善紧急救治流程，确保急重症患者能够得到及时有效救治。三是加强人员与设备的配备与培训，医院为急诊科配备了新的急诊血流灌注机、除颤器、心脏按压机等，同时加强设备使用培训，在急诊科主任护士长带领下，按照新《心肺复苏技术操作考核评价标准》采取医护交叉培训考核，逐一达标过关。医院重新规划了重症医学科病区布局，设置中央监护站，建立医务人员流动、患者流动及感染物流动的医疗流向，设置不同的进出通道；科室设置五个独立监护病房，其中一个负压隔离病房，满足了传染性隔离病人的救治，这点在今年的麻疹患者救治时起到了重要作用；医院同时为科室配备血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测设备，规范培训与监管，明确重症医学科收治与转出范围。（二）规范辅助科室管理，突出重点监测一是继续执行辅助科室24小时值班制度，建立二线的备班替代和保障机制，确保为急诊提供及时有效的服务。二是加强辅助科室安全管理，建立安全预警机制及防范预案，为门诊治疗室、影像科、功能检查科及腔镜室配备必备急救设备及药品。三是加强重点科室的监管。实验室建立了生物安全管理制度、维持风险评估和风险控制程序，持续进行风险评估和实施控制措施，风险评估报告得到生物安全委员会的批准。人员实行考核上岗制度，人员配备齐全，建立档案管理系统，开展内部培训，建立健康档案，根据生物安全需要配备生物安全设备（包括专业排风设备）和防火设备并配备个人防护装备和用品，有适量的储备。检验科房屋设计合理，有专门的通行楼道，功能明确，区域划分严格，污染区、半污染区、清洁区分明，空间足以满足工作需要和质量保证的需要，按要求分别配备专用收集容器和检验标本组织处理仪器。输血科完全按照《医疗机构临床实验室管理办法》及《临床实验室安全准则WSI\T251-2005》相关规定配备人员，建立24小时值班值班制，场所布局符合国家相关标准，配备与输血功能和业务相适应的所有设备，包括：离心机、储血冰箱、标本冰箱、融浆机、血小板震荡仪等，有完整的临床输血全过程的质量体系文件，成立了输血管理委员会，制定各种工作制度，相关工作一直持续开展，多年来一直按要求由哈尔滨市中心血站提供血液，无任何非法采血现象，与临床密切沟通，严格把关输血适应症、输血申请单、输血前的相关检查和各种记录等。主动填写输血反应报告单留档备案。（三）完善后勤保障管理，确保生产安全一是医院成立了消防安全应急预备队，经过专业人员指导和训练，使之成为控制消防灭火初级火灾的有效生力军,同时适时开展消防演练，检验义务消防应急预备队实战能力；二是加大安全检查力度，全年共组织综合大检查4次，季度性专项检查4次，月例行检查12次，抽查16次。查出各种安全隐患5起，当即整改5起。全年查收违规电器300台；三是把安全宣教工作放在首位，全年共组织院医务人员集体学习安全生产法律法规、安全常识六次，进行安全技能考核四次。针对新毕业分配到我院的大学生110余人，在其岗前培训中重点进行了安全防火知识专项培训和考核。从而大大提高了我院全员安全生产意识和自护自救能力；四是我们将安全指标纳入院科两级考核，安全生产指标是科主任、护士长主要考核指标之一；五是加大资金投入，保障安全。我院投入了20余万资金用于改善医院的火灾报警系统和安全监控系统；投入29余万元彻底完成供电系统的改造；还将投入500万元新建锅炉房及锅炉设备；六是实行两级消防安全预案管理，每月分别在院科两级开展自查、安全学习、培训；七是重点开展灭火实战、人员应急疏散演练。增强了全院医护人员的消防技能和逃生技能，提高了应对突发事件的能力；八是实行科室安全月汇报制度，使院安全管理部门能及时准确了解掌握各科室安全现状，及时解决存在的安全隐患问题；九是对供电设备设施进行了彻底更新，是省内三甲医院中比较规范标准的变电压送电系统，极大的保障了医疗安全。二、内涵建设与优化服务相结合，医疗质量提档升级医疗质量是医院的发展核心与保障生命线，做到医疗质量的持续改进我们就要做到，加强医疗质量管理核心制度的落实；加强基础医疗质量的提高；改善就医环境，优化就医流程；加强医患沟通，构建和谐医患关系；加强医疗安全管理，完善纠纷调处机制；加强护理管理，提升护理服务；加强院感管理，确保安全有效；加强合理用药，严格控制药品比例。（一）完善医政管理，突出工作重点1、加强手术安全管理医院建立手术分级管理制度，制定手术分级目录，根据风险性和难易程度不同，与临床科室多次沟通审查，医院手术分为四级，共计七大类，3421种。建立手术医师管理档案，完成154人手术资格的申请、审核与准入。为确保围手术期安全，制定《围手术期管理制度》及工作流程，保证择期手术各项术前检查及评估工作完成后，方可下达遗嘱；制定《手术安全核查制度》，实施“三步安全核查”，明确患者身份、手术部位和方式等内容；制定《手术风险评估制度》，依照手术风险分级标准（NNIS）评估手术类型与切口清洁度、麻醉分级和手术时间等内容；制定《手术部位标识制度》及《腕带标识制度》，确保患者身份及手术部位的准确。2、加强临床“危急值”管理医务科制定了“危急值”报告制度，同时制定危机值报告登记表与危机值接报登记表，检验科开展了检验人员的培训，当“危急值”被有效识别和确认后，工作人员已最快捷有效的方式通知临床医生并记录，记录内容包括日期、时间、患者姓名、病历号、危急结果、接到通知人员姓名、电话、和报告者。随后向检验申请者发放最终报告。医务科对“危急值”报告制度有效性定期进行了评估，评估内容包括检验人员对“危急值”的知晓度、危急结果的报告率及有效报告率、临床医生接到危急值报告所采取的措施以及诊治情况。3、开展临床路径管理工作试点，积极开展单病种质量与费用控制医院制定了《黑龙江省农垦总局总医院临床路径管理工作试点实施方案》，在妇产科、心血管科、胸外科等3个科室开展了21种疾病的临床路径管理工作试点，纳入路径的病历214份，其中变异的25份，完成路径的189份，临床路径管理工作试点的实施接受了医院等级评审专家的检查，受到了评审专家的肯定。医院制定了《黑龙江省农垦总局总医院单病种质量与费用控制实施方案》，实施了急性心肌梗死、心力衰竭、脑梗死、肺炎、髂、膝关节置换术、光状动脉旁路移植术等6种疾病的单病种质量与费用控制，纳入单病种控制的病历115份，质量控制合格病历101份，合格率为88%，超限价病例15份，超限价比例为13%。4、医疗技术管理：（二）完善护理队伍建设，加强护理质量管理1、为充分调动护理人员积极性，稳定护理队伍，合同护士做到同工同酬，并为她们努力争取编制，今年又有25名合同护士通过严格考评转为编制内护士。实行职称评聘分开、分层级双轨管理。根据护理单元工作量、工作强度、风险系数及专科发展，合理设置各级岗位比例，因事设岗、以岗择人、按岗聘用。在评聘分开的基础上，实施护士分层级管理，按照技术能力、理论水平、综合素质分成五个级别，明确各级岗位职责，实行双轨并行的护理人力资源管理模式。发挥绩效杠杆机制，激发护士工作激情：各科室在医院绩效方案总体原则指导下制定本科室绩效分配细则，按岗位、工作量及质量考核进行绩效分配，实现了绩效分配向高风险、高技术含量、临床一线岗位、值夜班护士倾斜，改变以往老护士不愿意值夜班的现象。实行护理部-科护士长-护士长三级管理体制，共设立了四大区的科护士长。科护士长在做好大科片区护理工作的同时兼任病区护士长，不负责非护理管理工作，并直接对护理部负责。加强年轻护士培养：新分配护士严格岗前培训，并有三个月的试用期限，考核不合格者不能签订聘用合同。严把护士上岗准入关，护士取得执业资格后，必须通过护士单独值班能力考核，合格后方可单独值班，保证了病区护理质量的稳定。对年轻护士通过轮岗进一步拓宽专科护理水平，今年又增加了必须经过ICU、急诊科的培训，以提高护理危重患者的能力。2、护理部人员实行跟班制，每天深入临床一线，了解病区核心制度落实、基础护理、危重病人护理、操作规范及护士长管理情况，及时发现并解决问题，成立专项护理小组，充分发挥高年资技术和年轻护理骨干作用，根据所在专科特点及个人特长给予不同任务，定期组织讲座、会诊，小组成立以来，工作成绩得到护理部和科室的认可。加强重点环节安全管理，定期检查抢救药品的基数、效期，急救仪器、设备的性能，护士掌握操作流程、方法正确；有效落实“四防”，完善坠床、跌倒、导管脱落、压疮的管理及换床报告制度和程序，有防范措施，特别重视入、出院病人要专人运送，保障安全；对昏迷、神志不清、手术前后、监护、急诊、无自主能力、儿科等特殊病人使用腕带标识；建立健全口头医嘱执行、患者身份识别制度，特别是急、重、手术、ICU的病人；完善围手术期安全管理相关规范、制度、手术安全核查，并遵照执行。优质病房示范工程开展情况：“夯实基础护理，提供满意优质的护理服务”是今年护理工作的重点，医院对护理工作高度重视，在人力、合同待遇上给予了大力支持，今年又扩招20名合同护士补充临床护理人力；经综合评估选择科室技术力量强、整体素质高的科室（普外科、心血管科、呼吸消化科）作为第一批示范病房。这些科室的护士长分别去省内外知名医院进行参观学习，吸取经验，改进不足。病房实施责任制排班，对分管的患者提供生活护理、病情观察、用药指导、健康教育等全程服务，病人的满意度达到100%。同时医院给予临床护理工作大力支持保障，成立了外服部，为临床科室取药、陪检、送检、取报告单等，缓解了护士的工作紧张度，把时间还给护士，让护士有更多的时间去护理病人。（三）感染管理：（四）加强药事管理，推进临床合理用药1、健全了药事管理组织机构，明确职责，制定可操作性强的管理措施，完善临床药师工作，坚强对重点患者实施药学监护，书写药历，为临床合理用药提供信息支持和住院患者教育，在临床药物治疗工作中起到积极作用。临床药师自查运行病历和终末病历，