冠心病患者合并高血糖诊治共识

学习《冠心病患者合并高血糖诊治共识》（2006冠心病患者合并高血糖诊治中国专家建议草案）中山一院CCU进修医生何沛雄第一部分冠心病合并高血糖的流行病学研究冠心病人群中高血糖的比例约为2/3欧洲心脏调查（糖尿病和心脏）结果于2004年9月在德国慕尼黑召开的欧洲心脏病学会（ESC）上公布。研究纳入欧洲25个国家110家医疗中心共4961例冠心病患者。2107例由于急性心血管事件急诊入院后接受调查2854例病情稳定而择期接受调查除已知糖尿病患者(n=1524)外其余均采用空腹血糖（FPG）检测其中1920例接受口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检测糖代谢状况。欧洲心脏调查中的血糖分布情况冠心病急性发作时监测出的高血糖与应激因素有关???GAMI研究GAMI研究（GlucosetoleranceinPatientswithAcuteMyocardialInfarction）急性心肌梗死患者分别在出院时、出院3个月和12个月时接受OGTT检测GAMI研究中，高血糖人群的比例一直维持在2/3NAVIGATOR研究(NateglinideAndValsartaninImpairedGlucoseToleranceOutcomesResearch)评价降糖药物那格列奈和降压药物血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂缬沙坦对糖耐量受损(IGT)患者预后干预的试验研究纳入NAVIGATOR43,509例患者平均年龄为63岁体重指数为29.7血压为140/83mmHg95.2%有一种或多种心血管风险因素22.0%已经有心血管疾病纳入NAVIGATOR的43,509例患者糖代谢情况37.52228.312.2OGTT正常2型糖尿病IGTI-IFG(6.1mmol/L)*2005年6月1日~8月31日符合冠心病诊断标准的住院患者3513例*35.1%为急诊入院，64.9%为择期入院，其中女性33.4%，男性66.6%*入选标准为慢性稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死和急性冠脉综合征*不包括心律失常和心衰患者*除此前已明确诊断糖尿病的冠心病患者和连续两次空腹血糖8毫摩尔/升的患者外，其余患者原则上均接受葡萄糖耐量（OGTT）检测*2263例患者接受了OGTT试验中国心脏调查研究30144511慢性稳定型心绞痛陈旧性心肌梗塞急性冠脉综合征合并两种以上疾病中国心脏调查研究对象疾病构成情况32%20%19%8%21%既往已诊断糖尿病新诊断糖尿病I-IGTIFG糖代谢正常中国心脏调查研究对象糖代谢情况即使在欧洲发达国家，高血糖的诊断还很不充分，存在大量漏诊现象。而在中国，冠心病患者负荷后高血糖的比例较西方人群更高，单纯检测空腹血糖，将漏诊多数高血糖个体。冠心病患者是糖尿病的高危人群，应该常规接受OGTT检测。第一部分总结第二部分高血糖对心血管的危害糖尿病是冠心病的等危症！！糖尿病是心血管疾病！！1999年，《新英格兰医学杂志》发表芬兰East－West研究，表明在为期7年的随访时间里，未发生心肌梗死确诊为糖尿病患者的预后与有心肌梗死而无糖尿病的患者相当。2005年East－West研究进一步随访（为期18年）的结果与此前发表的7年结果惊人一致。East-WestStudyEast-WestStudy1059例2型糖尿病患者冠心病的死亡情况与1378例有或没有心肌梗死病史非糖尿病患者的死亡情况糖尿病+,心肌梗塞-*2001年，在美国胆固醇教育计划中，糖尿病被列为冠心病的等危症。*2004年的修订版仍支持将糖尿病患者列入高危范围。*糖尿病患者罹患心血管疾病的危险是无糖尿病者的2~4倍。*无心肌梗死史的糖尿病患者未来8~10年发生心肌梗死的危险高达20%，大约等同于已患心肌梗死患者再发心梗的危险。*而患过心肌梗死的糖尿病患者未来再发心梗的危险超过40%。负荷后高血糖与心血管疾病*空腹血糖在特异性方面占优。*负荷后血糖在敏感性方面占优。*在预测心血管事件、心血管死亡、总死亡危险方面，负荷后血糖占优。*空腹血糖主要反映β细胞基础胰岛素分泌功能的状况和肝脏胰岛素抵抗的程度。*负荷后血糖主要反映餐后β细胞早相胰岛素分泌的功能和外周（肌肉、脂肪组织）胰岛素抵抗的程度。空腹血糖较优2小时血糖较优诊断糖尿病的敏感性P诊断糖尿病的特异性P与心血管事件的联系P与全部原因死亡的联系P反映β细胞基础胰岛素分泌P反映β细胞餐后早相胰岛素分泌P反映外周胰岛素抵抗P反映肝脏胰岛素抵抗P已被证实干预可延缓或预防糖尿病P空腹血糖与OGTT2小时血糖的比较DECODE研究对22514例个体进行了平均8.8年的随访。DECODE研究比较了空腹血糖与负荷后血糖对死亡率的预测价值。结果表明,无论在男性还是女性,负荷后2小时血糖水平都随年龄增加而增加,但是FPG不存在这一规律。虽然总体死亡危险都随着空腹和负荷后2小时血糖水平的增加而增加,但是2小时血糖在校正FPG因素后仍然与死亡危险相关,呈线性相关关系。经过校正,任一水平的FPG对死亡的预测能力主要取决于负荷后2小时血糖水平。在糖尿病诊断截点之前的负荷后2小时血糖就已与死亡危险相关,甚至包括非心血管致死危险。可见,负荷后2小时血糖是预测心肌梗死、脑卒中和肿瘤发生率的独立危险因素。DECODE研究GAMI研究糖耐量异常患者较糖耐量正常的患者，其复合终点事件发生率显著增高负荷后高血糖水平与生存率呈负相关，关注负荷后高血糖，及时纠正高血糖，最终可以为患者带来生存益处。第二部分总结第三部分干预高血糖对心血管事件的影响对糖尿病和IGT进行干预都可使患者获益！！100g葡萄糖负荷后胰岛素分泌情况05010015020025030001530456090120150180时间血清胰岛素浓度(ug/ml)1型糖尿病人正常人正常的肥胖人群2型糖尿病人STOP－NIDDM研究1429例IGT者，随机分为拜唐苹干预组(714例，100mg，每天三次)和安慰剂组(715例)。在研究的导入期，所有IGT者均服用安慰剂1个月，然后进入药物干预期。经3年的干预后评价拜唐苹对2型糖尿病和心血管事件发病率的影响。糖尿病预防计划（DPP）*3234例IGT患者*年龄25~85岁，平均51岁*OGTT试验证实IGT*体重均超重，平均体重指数（BMI）：34*平均随访3年*DPP实验将志愿者随机分为以下3组：1）强化生活方式干预组：目的是通过低脂肪饮食和每周150分钟以上的运动，使体重下降7%。2）二甲双胍治疗组：850mg每日2次。3）标准组。服用安慰剂代替二甲双胍。后两组也接受饮食和运动信息指导。14%22%29%0%5%10%15%20%25%30%35%强化生活方式干预组二甲双胍组安慰剂组发展为糖尿病的比例DPP研究强化生活方式干预可有效预防糖尿病的发生DREAM研究评价血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)雷米普利和格列酮类药物罗格列酮是否能延缓IFG/IGT向2型糖尿病进展的大型研究来自全球21个国家191个研究中心的5269余例30岁以上空腹血糖异常(IFG)和(或)糖耐量异常(IGT)个体入选该研究。在14~20天的安慰剂导入期后,患者随机进入罗格列酮(8mg/d)或安慰剂和雷米普利(15mg/d)或安慰剂治疗的2×2析因设计,随访3~5年。研究主要终点为出现2型糖尿病或死亡;次要终点包括逆转至正常糖耐量、血糖控制水平、β细胞功能改变、胰岛素抵抗和心肾转归。各组患者基线情况相似,平均年龄55岁,60%为女性,IGT58%,IFG14%,IGT+IFG29%。44%患高血压,平均血压136/83mmHg。平均体质指数(BMI)31,腰臀比在男性为0.96,女性为0.87。DREAM研究：雷米普利组结果雷米普利组与安慰剂组相比,糖尿病发生危险降低9%,但未达统计学显著性。然而,雷米普利组患者恢复至正常血糖水平的比例显著高于安慰剂组(P=0.001),说明雷米普利确实具有改善血糖代谢的作用。为此研究者指出,根据该结果,目前不推荐雷米普利用于糖尿病预防,但是对于合并ACEI应用指征,如高血压、心衰、血管疾病等的糖调节异常患者,可优先考虑雷米普利。11.60%26.00%10.60%25%38.60%20.50%0.50%0.10%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%主要终点新发糖尿病恢复正常血糖心衰发生罗格列酮组安慰剂组DREAM研究中，罗格列酮组在主要终点（新发糖尿病和死亡）、新发糖尿病、恢复正常血糖（空腹血糖标准为：5.6mmol/L）等方面就明显优于安慰剂组（P0.0001）罗格列酮降低主要终点发生率60%罗格列酮逆转糖代谢异常的进程罗格列酮增加心衰发生的风险（P=0.01）英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）针对2型糖尿病患者的里程碑式研究UKPDS35流行病学观察性研究亦提示，反映平均血糖的指标——HbA1c每降低1%，糖尿病相关死亡就降低21%，心肌梗死降低14%UKPDS34是针对合并超重、肥胖的新诊断2型糖尿病患者进行的研究，共纳入1704例患者。随访10.7年的结果显示，二甲双胍强化治疗组（终点HbA1c7.4%）与传统治疗组（终点HbA1c8.0%）相比，糖尿病相关终点事件、糖尿病相关死亡和全因死亡的危险均显著降低。DIGAMI－1研究（糖尿病合并急性心梗患者强化胰岛素治疗）将620例糖尿病合并急性心肌梗死患者随机分成２组：治疗组：给予葡萄糖－胰岛素静脉输注＋多剂量胰岛素治疗对照组：给予常规降糖处理结果：前者１年后死亡率显著降低28%（HbA1c值分别为7.1%和7.9%）DIGAMI－1研究结果表明，胰岛素强化治疗可改善糖尿病合并急性心肌梗死患者的长期预后。心肌梗死MeRIA研究阿卡波糖显著降低2型糖尿病患者心血管事件发病危险DCCT试验纳入1441例患者，随机接受强化血糖控制或常规治疗，平均治疗时间为6.5年，平均随访17年。强化治疗组中的31例患者发生了46次心血管事件常规治疗组中的52例患者发生了98次心血管事件强化治疗组的心血管事件发生危险下降42%发生非致死性心梗、卒中和死亡的危险性下降57%提示积极降糖可减少大血管事件的发生ADOPT研究中由研究者报告的心衰又再次经心血管专家在盲态下重新独立评价。结果显示“真正”心衰的发生率在三组间无显著性差别。ADOPT研究研究与二甲双胍和格列本脲相比,马来酸罗格列酮可持久地维持单药控制2型糖尿病高血糖的时间结果显示,无论以空腹血糖超过180mg/dl或140mg/dl,还是HbA1c7%为标准,马来酸罗格列酮均较二甲双胍或格列本脲更显著延长单药治疗失败时间。ADOPT研究结果显示,至少在无明显心功能障碍(≤NYHAI级)的患者中,使用马来酸罗格列酮的是安全的。第三部分总结应该积极对2型糖尿病及糖尿病前期病人进行积极干预，其中包括生活方式和药物治疗。第四部分冠心病合并高血糖患者血糖检查方法及处理原则未诊断为糖尿病者常规行OGTT检测控制目标：稳定型心绞痛：餐前血糖：5.0-7.2mmol/L餐后血糖：10mmol/L急性冠脉综合征：最初监测血糖3小时一次血糖接近6.1mmol/L必须小于10mmol/L冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识诊疗流程图糖代谢改变在心血管疾病发生之前，及早发现并处理高血糖，全面控制危险因素，达到有效防治心血管疾病、减少心血管事件发生和死亡，是心血管科医生与内分泌科医生的共同使命。结语