嗅觉障碍的中西医治疗

浅谈嗅神经障碍及相关问题探讨孙永东西南医科大学耳鼻咽喉科！！！一位退休老工人，65岁，近两年来双侧鼻子的嗅觉逐渐丧失，伴有头痛。家人多次劝他到医院检查，他总说“鼻子闻不到味而已，不要紧”，不愿去医院检查和治疗。一天，家中煤气泄漏，因嗅觉失灵，老伯未能及时发现，结果引发大火。在火中他慌不择路，撞伤了头。CT脑扫描发现，老伯患有颅内嗅沟脑膜瘤。幸好，手术之后，老伯的嗅觉逐渐恢复。他感叹道：“要是早治好鼻子失灵的病，家里就不会发生火灾了。”请重视嗅觉“依赖嗅区粘膜及其中的嗅细胞发挥嗅觉功能。嗅觉起着识别、报警、增进食欲、影响情绪等作用。”-------选自鼻腔鼻窦解剖课关于嗅觉蜜蜂、蚂蚁等许多昆虫嗅觉十分灵敏，能利用气味区别敌友、寻找食物、传递信息、发出统一行动信号、寻找配偶等。工蜂放出一种含E－柠檬醛的化学物质，其气味可以招引几百米范围内的同伙聚在一起。蜂王则通过散发一种抑制工蜂产卵的气味来维持自己的“君主”地位，同时这种气味可以吸引雄蜂前来交配。蚁尸能发出一种“死亡臭气”，使邻近的蚁群来将死蚁拖走。如果将死蚁体液挤在活蚁身上，同窝的活蚁会不顾一切地把它拖走，直到这种气味消失才回窝。哺乳动物嗅觉的比较嗅器官在哺乳动物中可分为三类：1.弱嗅觉：如猿和人类。2.强嗅觉：特别是有蹄动物和食肉类动物嗅觉灵敏。3.无嗅觉或仅有嗅觉：如海生动物的鲸类，因生活于水中，嗅觉已经丧失，其筛板亦无穿孔。人类嗅觉器官，不论其周围的嗅区，或是中枢的嗅脑，远不如其他动物发达。与鹿相比，鼻甲大小与嗅粘膜的分布，有很大的差别。鹿脑属于古脑。其嗅脑有巨大的嗅叶，并有大副嗅叶与之联合，以至此二叶占据颅底的大部分。人类属于新脑，嗅叶已经萎缩，仅有一嗅球。狗的嗅觉十分灵敏，能嗅出200万种不同浓度的气味，其灵敏度是人的100万倍。大象的视力很差，它全靠灵敏的嗅觉去寻找食物、发现敌害。骆驼能在80公里外闻到雨水的气味；牛能嗅出浓度低达10万分之一的氨液。生活在非洲的大羚羊经常在数十万只同伴集体迁徙途中生下小羚羊，母羚羊和小羚羊就是靠辨认彼此的气味而不至于失散。浅谈嗅神经Olfactorynerve1.十二对颅神经可大致分为三种类型:a.感觉神经(第Ⅰ,Ⅱ,Ⅷ对颅神经为特殊感觉神经);b.运动神经(第Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ,Ⅺ,Ⅻ对为纯运动神经);c.混和神经(第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ);第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对颅神经含有副交感纤维。第一对颅神经即为嗅神经解剖位置鼻腔黏膜嗅区内含有散在的嗅细胞的胞体及其周围突，嗅细胞的中枢突汇聚成20多条嗅丝，合称嗅神经，向上穿筛孔---颅前窝，终于嗅球，传递嗅觉冲动。嗅球嗅束嗅三角内侧嗅纹中间嗅纹前穿质外侧嗅纹角回动脉后交通动脉红核和大脑脚额叶底内侧动脉嗅动脉大脑前动脉大脑中动脉中间分支（通过豆状核到达基底核和内囊）动眼神经大脑后动脉脉络膜前动脉小脑上动脉OlfactoryEpithelium(嗅上皮）嗅球僧帽细胞嗅小球初级感觉神经元轴突嗅腺神经上皮细胞嗅粘膜初级嗅觉神经元轴突内侧嗅纹前连合中间嗅纹外侧嗅纹次级感觉神经元轴突嗅束SAGITTALVIEW嗅细胞(第一级神经元)嗅神经嗅球(第二级神经元)嗅束嗅三角(第三级神经元):外侧嗅纹---海马沟,海马回前部,杏仁核(嗅中枢);中间嗅纹---前穿质内侧嗅纹---胼质体下回(与面神经核,缰核,灰结节,乳头体等联系形成嗅觉与食欲有关的反射弧)OlfactoryEpithelium(嗅上皮）Olfactoryrootfilaments,Bulb,Trigone,andStriae嗅球嗅根丝嗅区嗅束嗅三角上鼻甲嗅束嗅三角嗅区（包含嗅细胞）嗅球嗅觉根丝研究发现：嗅相关神经与周围结构的关系及其分布：84%的嗅束后端与蝶窦前中部与筛窦顶相邻9.4%的嗅束仅与筛窦顶相邻,6.3%的嗅束与额窦顶相邻，几乎所有嗅束都在视神经管内口处与视神经交叉向前内行走，嗅球前缘与筛泡前缘基本在同一水平。在鼻中隔上部黏膜下、上鼻甲表面、上鼻道、以及中鼻甲表面都能观察到嗅丝分布及其交叉显微解剖发现:每条嗅神经均由硬脑膜、蛛网膜和软脑膜形成的鞘包裹(嗅鞘)，各嗅鞘间存在吻合，相互交通。较大的嗅鞘由2-4个属支汇合形成，其中2支者为38.5％，3支者为47.9％，4支者为13.7％。嗅神经分布于鼻甲与鼻中隔粘膜的两侧，呈马蹄铁型。鼻甲侧嗅神经分布于上鼻甲粘膜的筛骨面，中鼻甲垂直部粘膜的筛骨面也可见少量的嗅神经分布，鼻甲粘膜鼻腔面未见嗅神经分布FrontalImagingandAnatomy大脑纵裂提上睑肌嗅沟视神经眶回直回嗅球巩膜脉络膜筛骨筛板上鼻甲和筛骨垂直板鸡冠大脑纵裂直回嗅束蝶窦眶回嗅束上颌神经OlfactoryPathway,Bulb,andStriae,Gyrusfornicatus,HippocampalUncus嗅球直回嗅束内侧嗅纹前穿质外侧嗅纹中间嗅纹视交叉视束漏斗动眼神经后穿质嗅觉生理人类嗅觉不如其他哺乳动物的重要，故鼻腔内嗅膜分布区较小。仅限于上鼻甲、中鼻甲小部分及鼻中隔的上1/3处。嗅觉的生理至今尚未十分了解。为欲激起嗅觉，带嗅物质首宜分为微细粒子，并且易溶于水和脂肪，借助气流能达到鼻腔嗅膜区，然后溶于鼻分泌液中，以刺激嗅膜的感受器。至于发生刺激的机理，有下列三种假说1.化学论具有气味的微分子接触嗅膜后，溶解于嗅膜分泌液中，发生一种化学作用，刺激嗅细胞，因而产生神经冲动。经嗅神经、嗅球、嗅束而至延髓及大脑中枢，致发生嗅觉。2。波动论含气味的气体分子刺激具色素的嗅膜后，产生波动性激动，传至中枢神经系统，即有嗅觉之感，此种感觉与光线对视网膜所发生的激动相似。3.红外线吸收论依嗅细胞的大小及形状不同，其辐射波长为8-14微米，如具气味物质有这种红外线的吸收带，接触相应的嗅细胞后，将干扰局部的热平衡，以至发生神经冲动。多倾向于化学伦近代电生理研究资料很少论及后两种学说，总之嗅觉生理较为复杂，物理因素及化学因素可能兼而有之。其明确发生机理有待进一步研究。关于分辨各种气味的区域，向多争论，多认为以周围性分辨为主，但亦不可忽视中枢神经分辨作用。人类能分辨2000-4000中不同气味。其中以Henning分类法较为实用。其分类为：1.花香2.水果香3.辛辣4.树脂5臭6.烧焦等气味。以上有些为复合气味嗅阈（嗅觉敏度）可分为“最小嗅阈”（MPO，即足以发生嗅觉的最小刺激）及最小嗅分辨阈（MIO，能嗅察某种物质的最小刺激），前者属“一般感受阈”，后者属“特殊感受阈”。嗅觉的特性与其它感觉相比,嗅觉系统组成的显著特点是其所属的神经直接进入大脑，而不需经过转导而到达中枢神经再传至大脑。人体嗅觉感受器位于鼻腔内一个相当小的区域(约2.5平方厘米)，称之为嗅上皮。嗅上皮由三种主要类型的细胞组成，即嗅感受器细胞、支持细胞和基细胞。一、敏锐性人的嗅觉有一定的敏锐性，有些气味即使存在几个ppm，也能被感觉到。某些动物比人的嗅觉更灵敏例如犬类比人类嗅觉要敏感100万倍。二、疲劳性、适应性和习惯性“入芝兰之室，久而不闻其香入鲍鱼之肆，久而不闻其臭。”----嗅阈常受下列各种因素影响嗅阈不甚稳定，因人而异，1.气温及相对湿度。据观察，相对湿度恒定时，气温升高，嗅阈增加。气温恒定时。嗅阈亦随相对湿度上升。2.适应现象。较长时受某种气味刺激后，久而发生适应现象，暂时失去嗅感，就是这种现象。故测验两种不同物质的嗅觉时，其间隔时间不可小于30秒钟。注意力不集中，或同时有其他感觉，也可使嗅阈提高，故测嗅觉时，应在安静且无干扰的环境中进行。3.进餐。据称进餐前后嗅阈亦有变动。餐前嗅觉较敏感。至餐后则稍差。亦有认为一日之中，嗅阈本来略有差异。并非受饮食影响。在人类，嗅觉和味觉有密切关系。并且在进餐咀嚼食物时，经后鼻孔呼出的气体，亦可发生嗅觉，使人注意菜肴，有增进食欲，辅助消化之功。嗅觉疲劳也称嗅觉适应现象这是香味学中的一个重要现象。长期接触某种气味，无论该气味是令人愉快的香味还是令人憎恶的气味，都会引起人们对所感受气味强度的不断减弱，一旦脱离该气味，使其暴露于新鲜空气中，则对所感受气味的敏感性会得以相应恢复。甚至一次吸入为阈值浓度64倍的某气味物质，将会使鼻在15秒内失去嗅觉。试验气味与适应气味如果近似，那么鼻对试验气味的敏感性也会降低一些，而对实验无关的气味则一般不受影响，利用这种效应，人们可以鉴别香精中众多成分中的次要成分或异香。三、个人差异性嗅觉的个人差异性相当大，存在有嗅觉敏锐和嗅觉迟钝的人。而且，即使是嗅觉敏锐的人也会出现因气味而异现象，并非对所有的气味均敏锐。有的人对许多气味敏锐但对其其它气味却非常迟钝，更极端情况是嗅盲。年龄。嗅阈随年龄而增加，但亦有谓仅嗅觉的一般感受阈随年龄而增加，特殊感受阈并无改变。据解剖观察，老年人嗅神经纤维减少，可以解释上述现象。性别。有谓女性嗅阈较低，或因用作嗅觉测验的物质常为女性所熟知之故。妇女月经前及月经期，嗅阈较低，妊娠期的嗅阈有谓减低者，亦有发现为增加者。四、嗅盲和遗传嗅盲不是嗅觉完全缺失，而是某些人对某种或者某些气味无嗅感。据推测人类有14%的人有嗅盲，嗅盲是一种先天性症状，似乎是一种单纯劣伴性遗传所造成的。迄今为止，阿莫所发现的嗅盲气味有8种。在这8种气味中对气味表现为汗臭的异戊酸无嗅感的人占2%，对硫醇无嗅感的占0.1%。阿莫试图利用嗅盲的研究,对气味像类似颜色中三原色那样进行气味分类，他推测基本气味有20一30种。五、阈值的变动当身体疲倦或营养不良或患有各种疾病情况下，会引起人们嗅觉的减退，从而造成阈值变动。六、消除、掩蔽与变调理论上认为，从化学上把某气味完全消除的另外的气味物质是存在的，但要发现这样的物质却很困难，人们在分别感受了A、B两种气味之后，经大脑融合，结果原来有气味的物质都变成无味，这种现象也是存在的，但要找到这样的物质也十分困难。因为消除或掩蔽抵消气味很困难，所以只好采用选择一种气味去另一种气味，或使某种气味和其它气味混合时气味发生变化(变调)，变成令人接受或喜爱的气味，这是一种常用技术。嗅觉功能障碍分类这是仅有一种症状。可在很多种疾病中出现。发生嗅觉功能障碍的疾病，可分为器质性和官能性两大类。器质性疾病又可分为鼻内与颅内两大类。据此嗅觉功能障碍可分类如下：A.嗅觉减退或缺失一、鼻内性1.呼吸性2.感受性二、颅内性B.嗅神经官能症1.嗅觉过敏2.嗅觉倒错3.错嗅4.幻嗅5恶嗅觉国内嗅觉障碍研究流行病学研究嗅觉作为人体的一种特殊感觉功能,除感受气味外,与食欲、性欲和防御周围环境的危害密切相关,受到国内外相关学者的普遍关注。引起嗅觉障碍的病因比较复杂,包括鼻或鼻窦疾病、外伤、病毒感染、化学物质、手术损伤等等,目前大约有200多种疾病和40多种药物可引起嗅觉障碍嗅觉障碍的原因常见中枢性失嗅和外周性失嗅。中枢性失嗅常因外伤性等原因导致中枢性失嗅，如：头部外伤造成了嗅神经中枢蜕变，而嗅区无疾患，治疗方法多种，嗅觉很难恢复，愈后较差，另一种是颅内肿瘤导致的中枢性失嗅，它是颅内瘤体压迫嗅神经中枢引起，可能是单侧或者是双侧，以单侧失嗅具有诊断意义，治疗方法---切除颅内肿瘤。药物及化学物质对嗅觉的影响在抗菌素中的新霉素、链霉素对嗅神经有毒性作用。Kerekovic等对300名用链霉素治疗的病人，在治疗前和治疗中进行嗅觉检查。发现2例链霉素中毒性感受性嗅觉缺失。症状出现于治疗后第一周内。因此建议在应用链霉素治疗前、治疗后第三天和第七天，应做嗅觉检查。以便于及时发现和治疗。据对铅、汞、二硫化碳中毒，中毒性肺硬化和矽肺等职业病患者，接触过这类物质的工人和一般健康人作嗅觉检查对比。并进行治疗观察。结论为：（1）中毒性肺硬化的嗅觉缺失是嗅觉末梢感受器的器质性损伤。（2）二硫化碳中毒性嗅觉缺失，是由于嗅神经细胞胞突的变化（3）铅和汞中毒性嗅觉缺失。是嗅中枢受损害所致。（4）矽肺患者的嗅觉缺失，为大脑皮质机能障碍。认为大脑皮质与嗅感受器的兴奋、抑制是相互影响的。如用溴剂或咖啡因，可使嗅阈上升或下降，为大脑皮层机能状态改变的嗅觉变化。用衣色林有效，使嗅觉灵敏度增加，则是嗅神经细胞胞突的变化所致的嗅觉缺失。如上两者均无改变嗅阈的