肺偶发结节处理指南

•Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南解读意义肺结节临床常见，应谨慎处理影像科医师应在肺结节诊治中起到重要作用；根据结节影像特点选择合理的治疗及随访方案适用人群适用于35岁以上成年人CT偶然发现的肺结节不适用于年龄＜35岁的年轻人；免疫功能不全或有原发恶性肿瘤患者结节的病理基础1.肉芽肿；2.肿瘤；3.血管炎及周围炎；4渗出、出血、水肿指南历史回顾•2005年发布了有关实质结节的处理指南•2013年增加了亚实性结节处理指南•2017肺偶发结节处理意见•信息更新，指南不断完善•修改后的指南包括了多处重要的修正，提高了对结节大小常规随访的最小临界值，推荐的随访间期以时段取代具体时间2005年指南分析2013年指南2017年随访肺结节的胸部CT建议使用低剂量扫描薄层图像分析（≤1.5mm，1.0mm为典型层厚）常规进行轴位+冠状位+矢状位重建和归档结节测量采用平均直径（最大直径及最小直径的均值），测量涵盖轴、矢、冠状位，精确度mm5mm层厚CT显示左肺上叶数个小实性结节0.625mm层厚纵隔窗示左肺多发钙化灶薄层更清晰显示亚实性结节的实性成分密度测量推荐薄层非锐化图像（软组织窗），小ROI(感兴趣区），判断结节内钙化或脂肪即使定期校正，也难以避免不同CT设备、滤过函数及患者体位（呼吸、屏气状态）引起测量结果的细微变化测量图像避免采用边缘增强的滤过函数（肺算法或骨算法）锐化后图像会出现密度增高假象；而线束硬化伪影带来图像密度值测量的误差良性结节边界光滑的实性结节、内含有脂肪和钙化，符合错构瘤CT表现；通常不建议继续随访线状疤痕或淋巴组织实性结节单发实性非钙化结节低风险人群＜6mm无需常规随访目前临床低风险因素下，小结节与肺癌可能性之间缺乏直接证据在高危人群中，＜6mm实性结节平均肺癌风险小于1%临床低危人群其患肺癌风险更低，低于1%单发实性非钙化结节高风险人群＜6mm部分需随访形态可疑恶性、位于上叶、或两项均符合者（肺癌风险率增加至1%-5%），在12个月CT随访不推荐更早期的随访（这样的小结节即使为恶性，在12个月内罕有进展；而短期随访检查无明显变化会误认为良性）有些情况下可缩短随访时间，如首次扫描时技术未达标或部分患者，需短期随访消除心理顾虑单发实性非钙化结节低风险人群，6~8mm根据结节大小、形态和患者意愿，在6-12个月随访多数情况一次随访即可终止如形态可疑恶性或不能断定其是否稳定，则需要在18-24个月行第2次随访此组结节恶性风险十分低，并非所有结节需要遵循传统2年随访单发实性非钙化结节高风险人群，6~8mm首次6-12个月间随访，在18-24个月时再次随访该推荐意见基于众多肺癌筛查研究（PanCan，BCCA及NELSON等），此类结节恶性平均风险约为0.5%-2.0%准确随访间隔应该根据个体风险因素和患者意愿进行调整对于难确定是否稳定的结节，需进一步随访，但2次随访检查对大多数结节已足够单发实性非钙化结节＞8mm3个月随访，同时结合PET-CT和或组织活检技术选择依据病灶大小、形态、患者因素及其他情况8mm直径的结节肺癌风险约为3%，但对特定患者，风险可以明显高于3%当结节增大、形态特点更清楚，对其处理策略结节形态学特点较大小更为重要无需随访或12月复查CT胸膜下一三角形的实性结节（箭头处），并有线状影伸向胸膜面，这是典型的肺内淋巴结，无需随访左上肺显示一实性结节，边缘可见毛刺，外科手术证实为浸润性腺癌10个月前后对比，右下肺囊状病灶囊壁进行性增厚，高度怀疑恶性，手术证实为浸润性腺癌多发实性非钙化结节＜6m低风险不推荐常规随访；高风险可以考虑12个月行CT随访这种小结节临床很常见，通常良性，最常见于炎症后遗留的已愈合的肉芽肿或肺内淋巴结注意：本推荐意见是假定为没有已知或怀疑的原发肿瘤，即没有肺转移的原发病灶。临床上有感染证据的患者及免疫功能不全患者，应考虑活动性感染，短期随访为宜多发实性非钙化结节（至少有一个≥6mm）推荐约3-6个月随访，之后根据风险因素评估可选择在18-24个月时进行第二次扫描随访如出现一个较大或多个可疑结节，应采用针对孤立结节的指南原则处理，如前述当结节分布以外周和/或下肺野为主，且结节的大小不等，首先考虑转移瘤；多3个月迅速增大NELSON试验发现：结节总数1-4个原发癌可能性大，5个以上更倾向于感染性肉芽肿亚实性结节（磨玻璃+部分实性）单个纯磨玻璃密度结节＜6mm不推荐常规随访此类结节非常多见推荐对大小接近6mm，同时形态可疑，或伴有其他风险因素的亚实性结节（包括纯磨玻璃结节或部分实性结节）进行第2年或第4年随访（来自亚洲人群数据，提示多达10%的此类结节会增大，且接近1%的结节多年后会进展为肺腺癌。然而在所有＜6mm的纯磨玻璃结节患者中的恶变率低于1%）a：横断1mmCT，右下肺边缘清晰的6mm磨玻璃结节；b：2年后随访病灶稍增大。此变化可通过病灶与邻近血管结构关系轻微改变确定，这种轻微改变仅能通过1mm连续薄层扫描才能发现。此病例影像学符合原位腺癌或微浸润腺癌，推荐继续每年随访一次•Yankelevitz等研究57496例基线CT中发现2392个纯磨玻璃结节，73个病灶最后确诊为腺癌。其中19例恶性结节实性部分生长的中位时间为25月。该研究结果支持对这类病灶保守观察，这些病灶均被证实为Ⅰ期，总体生存率为100%•尽管文献结果支持对纯磨玻璃病灶实施保守策略，但本指南依然推荐在6个月时作首次随访。特别是有危险因素的结节，包括病灶较大（特别是直径＞10mm）及出现空泡征•注意有些患者对等待12月才随访感到不安，可提前随访，因为部分病灶可能会吸收或无变化，能使患者得到安慰•上述指南并非不允许对个例缩短或延长随访时间和间隔，可结合临床实际需要适当调整单发磨玻璃结节4个月后复查，病灶吸收，符合良性，如局灶性感染单发部分实性结节6mm不推荐常规随访临床上，这么小的结节难以可靠地分辨结节内不连续的实性成分，且这类结节的临床处理与同等大小的纯磨玻璃结节一致（如前述）单发部分实性结节≥6mm推荐3-6个月随访CT，之后每年随访1次，单发部分实性结节≥6mm实性成分＜6mm结节内实性成分＜6mm者常提示原位腺癌或微浸润腺癌，而非浸润腺癌部分实性结节可为感染所致，短期随访可吸收在3-6月短期CT随访，评价结节是否仍存在结节如出现恶性征象，如边缘分叶或囊变、实性成分增多，或实性成分＞8mm，推荐PET/CT，活检，或切除大量研究表明：实性成分越多，浸润和转移的风险越高（实性成分＞5mm可能与病灶局部浸润相关，即腺癌最新T分期的临界值）右下肺背段1mm薄层CT扫描，示一高度可疑的部分实性结节（病灶大，磨玻璃+实性成分）；b：3个月后随访CT示病灶实性部分明显增多。经外科手术病理证实为浸润性腺癌多发亚实性结节＜6mm推荐在3-6个月首次随访，若病灶保持不变，应根据实际情况在第2年及第4年随访，以确定其稳定性多发亚实性结节，包括纯磨玻璃及实性成分＜6mm的部分实性结节，当诊断不明确、且不能除外非肿瘤性病因时，应短期随访（3-6月）如病灶稳定，推荐在2年和4年随访，确定有无增大，排除非典型腺瘤性增生或原位腺癌多发亚实性结节至少一个直径≧6mm处理方案基于最可疑结节而定（未必是最大的病灶）感染性病变需鉴别，若结节在3-6月依然存在，则要考虑多发原发性腺癌a：1mm薄层CT示双肺多发大小不等亚实性结节。其中左肺上叶可见一高度可疑恶性的部分实性结节（结节大，磨玻璃及实性成分，实性成分大），首次以3-6月随访为宜；b：同次CT检查示右肺上叶另一高度可疑恶性结节，分叶状、大小10mm磨玻璃结节，亦需随访。本例表现考虑多发原发性腺癌。恶变的高危因素结节大小与形态（结节大小与恶性风险有明确的关系）结节位置（上叶右肺多见，腺癌转移大多外周，鳞癌肺门结节数目：结节1-4个时，原发性肺癌风险增加，5以上肉芽肿性感染性疾病所遗留，单发比多发的风险低结节增长率：实性癌倍增100—400天，亚实性惰性癌，3到5年肺气肿和纤维化：1.小叶中央性肺气肿严重程度与患肺癌风险增加具有相关性2.肺纤维化，尤其是特发性肺纤维化，也是一个独立风险因素年龄，性别，种族和家族史烟草和其他吸入性致癌物风险评估和风险模型根据美国胸科医师学院（ACCP）提出的分类对风险进行评估低风险：对应预测肺癌风险低于5%，应符合年轻、较少吸烟、结节较小、边缘规则、位于上叶以外的其他部位高风险：对应预测肺癌风险大于65%，应符合年长、重度吸烟、结节较大、形态不规则或毛刺、且位于上叶中度风险，介于高风险和低风险特征之间其他注意事项：肺尖瘢痕肺尖段的胸膜和胸膜下瘢痕极为常见，部分可表现为结节样，尤其在横断位影像上提示瘢痕特征：以胸膜为基底，长条状，边缘直或凹陷，且邻近有类似的病灶存在冠状位和矢状位的重建图像有助于发现上述特征性表现，其他部位的胸膜下致密影，也可通过相同的方法进行鉴别，如肋膈角，也是局灶性瘢痕好发部位叶间裂周围结节邻近胸膜、叶间裂周围的小实性结节，常可能为肺内淋巴结典型表现：横断呈三角形或椭圆形，在矢状位或冠状位重建图像上则表现为扁平状或豌豆状，并有细线样分隔向胸膜延伸当结节符合肺内淋巴结时，不推荐CT随访叶间裂/胸膜结节，部位并不能作为提示良性病变的可靠依据，应结合结节形态等进行鉴别（边缘毛刺，对邻近胸膜发生推移，或有肿瘤家族史者均增加恶性病变的风险），对此类患者应在6-12个月进行随访CT肺内淋巴：形态略扁，2条线状影（淋巴管）与胸膜相连个人依据临床及实际需要简单划分总结：(待需指正）•一：不明确有恶变倾向高危因素的：•1.单发/多发实性非钙化结节小于6mm6—12月随访•2.单发：磨玻璃（无限制大小）有危险因素，6月开始随访•部分实性小于6mm•3.部分实性结节大于6mm，3—6月随访随后1年/次观察•4.多发亚实性小于6mm3—6月随访2、4年/观察•多发亚实性大于6mm优先可疑观察•多发实性，至少一个大于6mm；•二，有恶变倾向高危性因素•大于8mm3—6月随访，增大或可疑，建议穿刺或PET•结语：本指南代表了Fleischner学会的共识，由胸部放射学，肺科学，外科学，病理学和其他专科专家组成的国际多学科合作组的共识。对旧版指南的更新是基于新研究数据和经验的积累而完成肺结节常见，采取系统和循证的方法处理结节非常重要随着影像学技术不断进步，以及对偶发结节的更深入的认识，指南将来可能还需要进一步更新识别图中二维码，请关注我们~！牡丹江管理局中心医院：影像中心声明：此文件仅用于交流和学习