经阴道盆底重建的对策和预后——徐惠诚

经阴道盆底重建的对策与预后第三军医大学西南医院妇产科徐惠成E-mail:[e-mail]女性盆底功能障碍（FemalePelvicfloordysfunction,FPFD）各种原因引起的盆底支持薄弱，而导致盆腔脏器移位、功能异常的一类疾病.主要包括：压力性尿失禁（SUI）盆腔器官脱垂（POP）大便失禁便秘SUIPOP80%50％病因妊娠、分娩及产伤：盆底组织松弛损伤尿道阴道手术：阴道前后壁修补，宫颈癌手术等，破坏尿道膀胱正常神经和解剖支持雌激素缺乏：盆腔肿物致腹压长期升高：其他因素：如先天性尿道周围组织发育不良或神经支配异常盆腔器官脱垂的危险因素盆腔手术运动吸烟肥胖神经疾病和肌病遗传胎次更年期年龄POPWeberandRichter.ObstetGynecol2005;106:615-634.有关机制的学说整体理论1990年由Petros和Ulmsten提出内容：是一个平衡的、相互关联的，由肌肉、结缔组织、神经组成的整体，而非各部分的叠加。其理论基础是：结构决定功能，手术重点应恢复破坏的结构从而恢复全部或部分功能。•吊床理论：1994年Delancey创立，尿道闭合压的维持依赖于压力沿着耻骨膀胱筋膜和阴道前壁的支撑结构向膀胱颈和尿道近端有效传导，其中肛提肌其重要作用。顶端悬吊–阴道顶端悬吊于盆壁和骶骨顶端–顶端结构破坏会导致阴道顶端脱垂中部－阴道侧方支持–阴道附着于肛提肌腱弓和肛提肌筋膜–耻骨宫颈筋膜和直肠阴道筋膜支持膀胱和直肠前壁–撕裂会导致膀胱膨出和直肠膨出远端会阴融合–阴道与会阴膜、会阴体、肛提肌的融合–损伤会导致会阴体缺陷或尿道膨出盆底功能障碍分类前盆腔缺陷-阴道前壁膨出-压力性尿失禁中盆腔缺陷–子宫脱垂/穹隆脱垂–小肠疝后盆腔缺陷-直肠脱垂-阴道后壁膨出-大便失禁治疗非手术治疗–盆底肌锻炼–生物反馈治疗–盆底肌电刺激–行为治疗–药物治疗手术治疗手术前盆腔缺陷•腹腔镜Burch悬吊•无张力尿道中段悬吊术（TVT或TVT-O）•阴道旁修补中盆腔缺陷•经阴道后路悬吊术（P-IVS）•子宫骶骨岬固定术•子宫骶骨韧带缩短术•子宫骶骨韧带――阴道穹隆悬吊术•骶骨阴道固定术等。后盆腔缺陷•直肠疝修补•直肠骶骨岬固定术•直肠折叠悬吊固定术•改良网带直肠固定术全盆底重建：prolift手术评价治疗效果安全性功能排泄控制持久性脱垂消除成功的手术结果原则和途径原则a)恢复正常解剖结构b)修补缺陷组织c)合理应用替代材料d)体现微创途径：经阴道、经腹和腹腔镜经阴道盆底重建手术•阴道前后壁修补术•阴道旁修补术•加用材料的阴道前后壁修补术•阴道顶端修补术–后穹窿成型术–骶棘韧带悬吊术–髂尾肌筋膜悬吊术•阴道封闭术•全盆底重建术•抗尿失禁手术：TVT/TVT-O阴道前后壁修补术•优点：操作简单，并发症少，临床症状缓解好。•缺点：治标未治本，复发率高（30～40％）•适应症：中央型的中度以下前壁脱垂及中度以下的阴道后壁脱垂•不宜患者：有旁型缺陷的阴道前壁脱垂、重度阴道前后壁脱垂阴道旁修补术•White提出，膀胱膨出不仅仅是阴道壁及膀胱本身支持组织缺陷，而是因为两侧固定膀胱的耻骨宫颈筋膜在盆筋膜腱弓（ATFP）撕裂，形成阴道前壁旁侧缺陷而致。•Richardson发现85～90％的膀胱膨出由于阴道旁缺陷所致。•三种类型：白线、盆壁、耻骨宫颈筋膜的关系经阴道阴道旁修补•适应症：有阴道旁缺陷的阴道前壁脱垂。•手术目的：将耻骨宫颈筋膜与盆筋膜腱弓及闭孔内肌上的筋膜重新连接。•在阴道前壁修补术时，继续向两侧方及上下分离直至进入耻骨后间隙，从耻骨结节到坐骨棘之间扪及ATFP。将耻骨宫颈筋膜与盆筋膜腱弓缝合。•有效率：80～100％（2年）加用mesh的阴道前后壁修补术•目的：在阴道粘膜下植入补片以提供支持，使组织再生•适应症：中重度和复发型阴道前后壁脱垂•疗效：90％以上，复发率低，短期效果明显优于单纯前后壁修补•并发症：网片腐蚀（10％～33％）、阴道壁壁变硬、弹性下降——影响性生活•年轻患者？骶棘韧带固定术（SSLE）•1958年Sederl首次描述，1971年美国Niehols和Randall发表有关SS1F治疗阴道穹窿脱垂的报道。•优点：创伤小、效果持久、保留阴道功能、维持阴道正常解剖轴向以及能恢复满意性生活，己成为盆底修复手术中的重要方法之一。骶棘韧带悬吊术•适应症：子宫或穹窿脱垂，特别是年老、一般情况差者。•途径：经阴道和腹腔镜。•疗效：短期有效率90%以上，术后4年有效率维持在80%左右•经阴道骶棘韧带固定术：通过会阴体或阴道后壁切口达直肠阴道间隙，穿过直肠柱，到达坐骨棘和骶棘韧带，将阴道残端缝合固定于韧带上，一般仅行单侧SSLF即可，如阴道顶端组织够宽，也可行双侧。•Deschamps简化了操作并发症坐骨神经损伤（3％～41％）、出血（5％左右）、阴部神经损伤、输尿管、膀胱、直肠损伤，术后尿失禁。血管损伤、坐骨神经损伤髂尾肌筋膜悬吊术•类似SSLF，手术难度降低。•固定点从骶棘韧带转变为坐骨棘前方的髂尾肌筋膜上。•优点：易接近，不易损伤血管、神经。•缺点：术后阴道变短。•疗效：类似SSLF。•又称子宫陷凹成形术、子宫直肠窝疝修补术、阴道后疝修补术。•日的：关闭直肠窝，增强盆底组织的支持，减少肠膨出和肠疝发生。•常用的手术方法：–腹膜高位缝合术：阴式子宫切除后，在膀胧、直肠浆膜附近尽可能高地以丝线将腹膜作荷包缝合.剪去多余的腹膜.同时在中线缝合主切带、宫骶切带。–宫骶切带高位缝合术：阴式子宫切除后，在高位将两侧宫骶切带用不可吸收线缝2～3针.将其缝合到一起.从而起到提升阴道后壁、维持阴道正常轴向的作用。•疗效：80％～100％后穹隆成形术经阴道后路悬吊术（P-IVS）1997年－澳大利亚医生Petros创建P-IVS,用以治疗阴道穹窿膨出。机制：将吊带经坐骨直肠窝以U字形包绕直肠及阴道后壁顶端，起到类似子宫骶骨韧带的作用。特点：创伤小损伤阴部血管神经机会少操作简单手术步骤切开阴道后壁黏膜，分离至两侧坐骨棘肛门旁2cm，向下2cm皮肤处切口IVS助推器针经皮肤向坐骨直肠窝方向置入4cm,并将助推器针转向盆腔内侧，在坐骨棘水平阴道后壁黏膜穿出将吊带从IVS助推器针穿出点引出，对侧同法操作吊带固定于阴道穹窿黏膜下方的筋膜可吸收线关闭缝合阴道后壁切开的黏膜经阴道无张力尿道中段悬吊术•1996年Ulmsten首次报道•迄今为止全球已完成200,000余例•目前国内常用的经阴道尿道中段悬吊术有TVT，IVS，Sparc经阴道无张力尿道中段悬吊术优点:–可在局麻或腰麻下操作–有合成材料制作弹性针织网片，悬吊效果可靠，作用持久–粗糙的边缘可固定组织中–手术操作简单，损伤小适应症：压力性尿失禁治愈率90%以上手术方法•麻醉：局麻或硬膜外•手术方法：排空膀胱，于阴道前壁中线距尿道口约1～1.5cm起做一切口，长约1.5cm，向两侧分离尿道旁间隙，至耻骨后间隙。•于耻骨联合上缘正中两侧（1.0左右）做两个皮肤小切口。•注入导丝，穿刺时偏向同侧•抓紧插针器长柄控制针尖穿刺至尿道旁间隙，稍侧偏在耻骨联合下缘穿过盆内筋膜进入耻骨后间隙，向上引导至腹部切口•膀胱镜检查是否穿透膀胱•调整吊带，使之平整•用止血钳或剪刀插入尿道下面得网带与尿道之间，调整松紧度并发症膀胱穿孔：多在膀胱的5点和7点，术后膀胱颈检查发现后立即退出穿刺针，重新穿刺，术后留置尿管5天。出血：避免髋关节过度屈曲，注意穿刺针方向，避免靠外。尿潴留：手术中确保吊带无张力。1周之后可行吊带松解术，70％的患者仍能保持较好的控尿功能。吊带侵蚀经闭孔无张力下尿道中段悬吊•解剖重建耻骨尿道韧带TVT(虚线)TOT(实线)TOT&正常的耻骨尿道韧带LA=肛提肌U=尿道V=阴道坐骨耻骨支闭孔闭孔管优点：减少并发症：避开了耻骨后间隙，减少膀胱穿孔，直肠损伤和盆腔血管损伤的几率。闭孔管尿道穿刺安全区长收肌附着处在外阴阴蒂水平向两侧，双侧腹股沟内侧皮肤外2cm定位穿刺出针点尿道口下方1.5cm处取纵切口2cm，切开阴道粘膜斜上方向两侧呈45度角向尺骨降支方向分离达闭孔窝上端应用网片的全盆底重建术全盆底重建术（整体阴道修复网带）2004年法国的MichelCosson提出盆底缺陷分前、中、后三个区域，Ｐrolift是一种预先修剪好的网片系统，它包括前部，后部及结合部对全盆底进行重建治愈率：95%整体阴道修复网带-“TVM”直肠阴道断端膀胱闭孔尿道阴道肛门括约肌子宫骶骨韧带骶棘韧带前部TVM后部TVM左侧网带端右侧网带端整体阴道修复网带机理前壁补片放置于膀胱底部，耻骨宫颈筋膜下方，固定带穿过盆筋膜腱弓，加强耻骨宫颈筋膜。全盆底修补网片的后壁网片放置在坐骨直肠窝，肛提肌下方，固定带穿过骶棘韧带和尾骨肌起到固定作用。最终起到加强盆底的有关韧带和相关筋膜而起到修补盆底的作用。TVM的设计用于不同深/浅部位的器械与缝线一起被牵拉通过肌肉的吊带网带形状无张力安放植入物覆盖范围广泛在融入周围组织的过程中固定网带网带不缝合到阴道上不需修整阴道上皮可保留子宫多种网带可供选择：前部、后部和整体(伴或不伴子宫切除)经阴道网带悬吊(TVM)技术的原则导杆/套管系统使触诊引导手术操作成为可能、解剖定位准确、单个系统内，在所有6个部位均可控制植入物的安放可根据不同患者的各种解剖变化而灵活变通通过套管系统可安放并调整网片吊带，且不会引起组织撕裂GYNECAREPROLIFT*骨盆底修复系统导杆/套管/导丝ProliftGynemesh整体修复植入物ProliftGynemesh前部修复植入物ProliftGynemesh后部修复植入物GYNECAREPROLIFT*骨盆底修复系统GYNECAREPROLIFT*前部修复系统植入物位置GYNECAREPROLIFT*后部修复系统植入物位置经阴道盆底重建方法选择•前盆腔缺陷–中央型轻度：前壁修补–旁侧型：阴道旁修补–重型和复发型：加用材料•中盆腔缺陷：–轻型：骶棘韧带悬吊、IVS–重型：全盆底重建或骶棘韧带悬吊•后盆腔缺陷：–轻型：阴道后壁修补–重型：加用材料•联合缺陷：同时修补，首选全盆底重建•年轻患者：慎用材料•金标准手术：？因此需要大家进一步探求谢谢！