恶性高血压肾损害

病例分析赵明辉北京大学第一医院肾内科北京大学肾脏病研究所例1病例特点38岁男性有高血压家族史可疑高血压4年，确诊2年，未治疗6周前DBP=130mmHg高血压眼底4级靶器官受累：肾—血尿、蛋白尿、ARF心脏—急性左心衰ARF，伴一过性PLT下降、血管内溶血?Hb↓Ret↑BIL↑Ua↑LDH↑Coombs试验阴性例1病例特点例1病理IF：阴性LM：肾小球毛细血管基底膜缺血皱缩。小动脉内膜高度增厚，节段性葱皮样改变。EM：肾小球毛细血管基底膜内疏松层肿胀增厚，内皮细胞肿胀。肾小球无增殖性病变例2病例特点青年女性无高血压家族史可疑高血压5年1周前DBP130mmHg高血压眼底IV级肾病综合征：尿蛋白5.16g/dAlb30.07g/L→＜30g/L例2病理IF：IgA和C3，系膜区沉积LM：26个肾小球，5个硬化，5个节段性硬化，其余肾小球系膜细胞和基质轻至中度弥漫性增生伴嗜复红蛋白沉积；3个细胞性、2个小细胞性、1个纤维性新月体形成。小动脉壁增厚，管腔狭窄。—局灶增生硬化型IgA肾病。肾小球显著的增生性病变两病例共同点1恶性高血压DBP≥130mmHg高血压眼底IV级肾脏损害蛋白尿、血尿、肾功能不全无内分泌性高血压证据非阵发性发作，未见占位病变无低钾血症，血醛固酮不高无皮质醇增多症表现无肾血管性高血压证据双侧血压对称PRA、AII不高或轻度增高无肾血管彩狭窄表现两病例共同点2病例不同点例1例2高血压家族史有无年龄中年青年尿蛋白量中等大量，NS有否HUS有无肾病理恶性高血压肾损伤为主增殖性肾小球病变为主诊断例1例2恶性高血压，原发性溶血尿毒症综合症急性肾衰竭高血压心脏病恶性高血压，肾实质性肾病综合症局灶增生硬化型IgA肾病慢性肾衰竭急性加重恶性高血压肾损害赵明辉北京大学第一医院肾内科北京大学肾脏病研究所恶性高血压临床诊断标准舒张压≥130mmHg眼底≥III级心、脑、肾等靶器官受累是血栓性微血管病的一种病因不一内容病因及发生率的变化发病机理的特点临床病理表现诊断标准治疗及预防的要点病因原发性高血压继发性高血压肾脏疾病肾血管疾病内分泌疾病继发性恶性高血压的病因肾脏疾病原发性肾小球疾病急性肾炎慢性肾炎如IgA肾病继发性肾小球疾病系统性硬化症SLE肾血管疾病肾血管性高血压肾小动脉胆固醇栓塞HUS-TTP综合征内分泌性高血压嗜铬细胞瘤柯兴氏综合征先天性肾上腺皮质增生肾上腺皮质腺瘤27例恶性高血压的病因分析病因例数%原发性恶性高血压1037%肾小球疾病1037%增生硬化性IgA肾病5增生硬化性肾炎3SLE1慢性肾小球肾炎1肾血管性疾病13.7%原因不明622.5%周福德等。中华内科杂志2001;40(3):165-168新近诊断的19例MHT病因分析病因例数%原发性高血压肾小球疾病IgA肾病增生硬化性肾炎HSP硬皮病原因不明763211537%32%16%11%5%5%26%合计19100%恶性高血压的发生率1990年-2000年我科诊断27例仅1/27例入院前诊断为恶性高血压14/27诊断为RPGN9/27诊断为慢性肾衰竭近1.5年我科新诊断19例（住院）英国BirminghamCityHospital30（1965-1995）年诊断315例周福德等。中华内科杂志2001;40(3):165-168LipGYetal.J-Hypertension1995;13(8):915-924内容病因及发生率的变化发病机理的特点临床病理表现诊断标准治疗及预防的要点发病机理（1）应力及剪切力损伤血管壁血管内皮细胞肿大增殖舒张压达到130mmHg时可能出现小动脉纤维素样坏死vWF↑微血管血栓形成发病机理（2）升压物质释放内皮素-1（ET-1）神经肽RAAS系统加压素（AVP）肾血流量减少GFR下降发病机理（3）盐丢失和血容量下降动物实验证实：收缩压达180-190mmHg时出现自然利钠利尿血容量下降、体重减轻、低钠血症RAAS系统进一步激活补充生理盐水可以打破恶性循环血压下降、体重增加内容病因及发生率的变化发病机理的特点临床病理表现诊断标准治疗及预防的要点临床表现（1）头痛、视力模糊舒张压达130mmHg眼底出血、渗出、视乳头水肿肾损害蛋白尿：多少与是否有肾脏原发病有关血尿，20%为肉眼血尿75%有WBC尿肾功能恶化，少数为少尿性ARF临床表现（2）高血压脑病：颅压↑头痛、恶心呕吐、抽搐、短暂意识丧失急性左心衰严重者可以发生HUS原发性和肾实质性恶性高血压的比较原发性(n=10)肾实质性(n=10)P年龄35.1±7.929.0±7.00.085男/女7/37/3高血压家族史7/104/10眼底(III/IV)7/36/4蛋白尿(g/d)1.04±0.813.74±2.060.001Scr(mol/L)760.0±741.2500.6±368.40.334左心室高电压8/107/9周福德等。中华内科杂志2001;40(3):165-168病理改变恶性肾小动脉硬化症小动脉纤维素样坏死洋葱皮样改变肾小球缺血皱缩毛细血管袢纤维素样坏死：少见基础肾脏病内容病因及发生率的变化发病机理的特点临床病理表现诊断标准治疗及预防的要点诊断诊断恶性高血压①舒张压持续升高超过130mmHg②眼底病变III级或IV级③心、脑、肾受累其中①②必备寻找病因肾活检除外肾血管性和内分泌性高血压符合ARF肾活检的条件血压140/90mmHg、Hb80g/L、PLT80x109/L透析的安排意义鉴别原发性和肾实质性恶性高血压明确肾实质性恶性高血压的肾脏基础病判断预后内容病因及发生率的变化发病机理的特点临床病理表现诊断标准治疗及预防的要点恶性高血压的治疗原发病的治疗恶性高血压的治疗治疗原则一经诊断，积极降压正确的方法和药物积极，但不过分无心衰、高血压脑病及危象等急症静脉用药强力药物硝普钠静点或静点硝普钠+口服药24小时内缓慢降至160-170/100-110mmHg或下降＜20%有心衰、高血压脑病及危象等急症数分钟至数小时内降至160-170/100-110mmHg或下降＜20%合并急性左心衰时，根据症状和体征的缓解与否调整药物种类和剂量血压稳定后逐渐加口服降压药物，停硝普钠联合用药，宜选用长效制剂ACEI类优先选用钙拮抗剂α、β受体阻滞剂降压治疗其它注意事项（1）心痛定降压快，30分钟达最大效果扩张血管同时增加颅内压可以诱发和加重高血压脑病利尿剂恶性高血压开始多有血容量不足左心衰肺水肿为后负荷增高所致仅明确有水负荷加重时才应用降压治疗其它注意事项（2）合并肾功能不全降压速度过快→少尿性ARF如心脑功能状态允许，平稳降压尿毒症透析：脱水要慎重严重心功能不全：首选腹透其它治疗对症支持治疗纠正电解质、酸碱紊乱原发病治疗预后随着诊断治疗水平提高，预后大有改观影响因素:基础病因肾功能损害程度肾脏大小急性少尿和微血管病性溶血性贫血例1：无尿→逐渐增多，透前SCr↓例2：随访1年余肾病综合征缓解Ccr↑40→60ml/min恶性高血压预后周福德等。中华内科杂志2001;40(3):165-168原发性5年肾脏存活率60%，而肾实质性18个月的肾存活率为4%Kawazoeetal.ClinNephrol1988,29:53-57依赖透析的原发性恶性高血压患者22%可脱离透析，平均2.7个月Jamesetal.Nephron1995;71:29-34北京大学肾脏病研究所:4/7原发性恶性高血压脱离透析,平均4.0个月如何预防恶性高血压发现高血压找原因坚持降压治疗，保护心脑肾降压要达到目标：130/80和125/75mmHg有肾脏病一定要定期检查血压高血压是肾脏病恶化的重要原因坚持降压并达标选用对肾脏有保护作用的降压药防止恶性高血压肾损害慢性化早期正确诊断积极、稳妥地降血压迅速降血压，首日降20%或BP160/100mmHg必要时可采用ACEI避免强力利尿肾功能达尿毒症者透析治疗注意少脱水应坚持长期治疗，耐心等待肾功能恢复谢谢