肌病诊断思路与实践

肌病的诊断思路与实践基本概念肌（纤维）膜的组成肌肉的能量代谢肌病分类•肌营养不良•先天性肌病•遗传性包涵体肌病•代谢性肌病–糖原累积病–脂质沉积病–线粒体肌病–内分泌性肌病•炎性肌病•其它–继发于药物、毒物等遗传代谢性肌病获得性肌病肌肉疾病诊断流程•临床症状和体格检查–起病年龄、病程、分布、肌痛、肥大、强直、痛性痉挛、运动不耐受、皮损、脊柱关节畸形等•辅助检查–血生化（肌酶、甲状腺及甲状旁腺功能、乳酸、血糖、免疫全套、酶活性、代谢底物等）–影像学（头颅MRI、肌肉MRI）–眼底检查–心脏评估：EKG、心超–电生理–肌肉活检（酶组化、免疫组化、免疫印迹）–基因检查（DMD/BMD、MELAS、FSHD、DM等）病例讨论病例1•病史特点–女性，5岁–双下肢无力1年余，下蹲不完全，登楼费力，近5个月症状有所缓解，可自行上下楼梯。运动发育正常。–否认家族史。•查体–颅神经（-），四肢近端肌力4，远端5，腱反射未引出。–无皮疹。•辅检：–CK70U/L，LDH254U/L。–EMG：肌源性损害。–头颅MRI（-）。–心超：正常。•临床诊断：?病例1LCA皮肌炎KP-1HEHE病例2•病史特点–男性，32岁。–四肢无力1年。由下肢向上肢发展，伴有吞咽固体食物时梗噎感。体重减轻10Kg。•查体–颅神经（-），抬头2，双上肢2-4-5-5，双下肢2-4-5-5。四肢近端肌萎缩，可见翼状肩。•辅检–（9-28外院）CK289U/L，LDH962U/L–（10-28我院）CK4782U/L，LDH627U/L–血沉、CRP正常；ANA1:320(+)–EMG：肌源性损害•临床诊断：？病例2多肌炎KP-1HELCADysferlin病例3•病史特点–男性，67岁。–双下肢无力伴萎缩7年。曾用激素治疗无缓解。–否认家族史。•查体–抬头肌力4，双上肢近端5，左手远端3，右手远端4，双上肢腱反射减弱，双下肢肌力近端4-远端5，双侧大腿不对称性萎缩，肌张力正常。•辅检–EMG:肌源性损害合并轻度神经源性损害肌电改变–CK609U/L。•临床诊断：？病例3MGTHELCAKP-1病例3包涵体肌炎炎症性肌病•特发性–皮肌炎–多发性肌炎–包涵体肌炎•结缔组织相关性–系统性红斑狼疮–混合型结缔组织病–硬皮病–干燥综合征–类风湿性关节炎•感染性–病毒感染–寄生虫感染–细菌感染–真菌感染•杂类–嗜酸性肌炎–血管炎性肌炎–眼眶肌炎–巨噬细胞性肌筋膜炎病例4•病史特点–男性,47岁。–进行性四肢乏力3月。3个月前爬山时感双小腿酸胀，持续4-5天缓解。2周后再次出现四肢无力、酸胀，外院查CK1117~1480U/L。无茶色尿。–否认家族史。•查体–抬头、四肢近端肌力5，腱反射（++）。•辅检–CK1308U/L，LDH668U/L–EMG+NCV：肌源性损害•临床诊断：？病例4脂质沉积病ATPase4.6HEOROPAS病例5•病史特点–女性，28岁。–反复咳嗽、咳痰3月，下肢浮肿1月。–自幼运动受限。–父母为近亲结婚。•查体：–呼吸肌无力，存在睡眠呼吸暂停。–四肢近端肌力减退。•辅检：–CK500-7000u/L–心超：右房、右室增大，左心心肌稍厚。•临床诊断：？病例5糖原累积病MGTHEOROPAS病例6•病史特点–女性，19岁。–右眼睑下垂8年，左眼睑下垂伴眼球固定5年余。–07年外院CT提示前纵隔影增宽，考虑胸腺增生，曾予胸腺放疗，症状无缓解。•查体–双睑下垂，9－3点，眼球固定，疲劳试验（－），闭目闭唇稍差，抬头4，双上肢近端4，远端5，双下肢近端4＋，远端5，腱反射＋，无明显肌萎缩。•辅检–CK68U/L。–EMG：肌源性损害•临床诊断：?病例6慢性进行性眼外肌麻痹（CPEO）HECOXSDHMGT病例7•病史特点–女性，50岁。–发作性头痛伴抽搐15年，偏瘫1周。–患者92年起有头痛后癫痫发作，约每月1次，予丙戊酸钠治疗，当时有听力下降。07.10.3出现复视，10.7出现头顶部疼痛和精神症状，10.10发热，10.13头痛后出现呼之不应，头向左歪，眼球右上方凝视，肢体抽搐，之后两天内有多次类似发作。10.15起右侧肢体活动差。–其母身材矮小。•查体–全身消瘦。肌力检查不配合，四肢反射+，双侧病理征+。•辅检–肌酶CK294U/L,LDH335U/L。静息乳酸3.18↑mmol/L。–MRI（10.19）左侧颞顶枕叶、丘脑异常信号。–EMG：肌源性损害。病例7（MRI）•临床诊断：？病例7线粒体脑肌病伴高乳酸血症和脑卒中样发作(MELAS)MGTHECOXSDH代谢性肌病•线粒体病•糖原累积性肌病•脂质沉积性肌病•内分泌肌病能量来源休息状态短暂剧烈运动长时间耐力运动开始长时间无氧糖酵解－＋＋＋＋－－糖的有氧代谢（氧化磷酸化）－－＋＋＋＋＋＋脂肪酸的代谢＋＋＋＋＋＋＋＋肌肉的代谢病例8•病史特点–男性，7岁。–行走不稳进行性加重5年余。足月顺产，1.5岁会走，易跌倒–否认家族史。•查体–屈颈3；四肢近端4－，远端5。–腓肠肌假肥大–Gower征（＋）•辅检：CK12800U/L•临床诊断：?病例8XXJ对照DystrophinHE杜兴肌营养不良(DMD)杜兴肌营养不良(DMD)病例9•病史特点–女性，45岁。–双下肢无力20余年，加重伴双上肢无力3年余。握拳后不易放松，开步困难。–其父、其子有类似肌无力病史。•查体–斧头脸，闭目闭唇稍差。–抬头肌力4－，四肢肌力4－4－3－3，握拳力弱。双上肢腱反射＋，双下肢腱反射－，病理征－。•辅检–CK934U/L，–EMG：肌源性损害肌电改变伴大量肌强直电位。•临床诊断：？病例9冰冻切片-HE石蜡切片-HE强直性肌营养不良病例10•病史特点–男性，17岁。–右上肢上举不能1年。–其外公有翼状肩及双上肢上抬困难。•查体–闭目闭唇可。右上肢前举、外展受限，右侧翼状肩。–右上肢肌力近端4＋，远端5，左上肢及双下肢5，腱反射+。•辅检–CK467U/L。–EMG：肌源性损害。•临床诊断：?病例10面肩肱型肌营养不良（FSHD）DystrophinDysferlinNADHHEFSHD-累及的肌群FSHD-面肌受累可以极轻微FSHD-不对称性常见病例11•病史特点：–女性，23岁。–进行性四肢无力4年。–父母近亲婚配，其弟有类似病史。•查体–抬头肌力5，双上肢3-4-4-5，双下肢3-4-4-4–翼状肩，跟腱挛缩。•辅检–CK3000-4000u/L–EMG：肌源性损害。•临床诊断：？例11例11之弟病例11C例11P-Calpain3-Calpain3-GAPDH36kD-94kD-60kD-肢带型肌营养不良(LGMD2A)HEα-SGDysferlin肢带型肌营养不良(LGMD2A)病例12•病史特点：–女性，25岁。–进行性四肢近端无力4年。激素及免疫抑制治疗似有效，但近来自觉症状有加重。–从小踮足不能。•查体–柯兴面容。–抬头3+，双上肢3-4-4-5，双下肢3-4-4-5。–双下肢后群肌明显萎缩。•辅检：–肌酶：CK4000-20000U/L–EMG：肌源性损害–肌肉活检（外院）（股四头肌）急慢性炎症伴出血•临床诊断：？病例12HEKP-1LCADysferlin多肌炎对照正常对照DysferlinDysferlin病例12病例1260kDa-94kDa-230kDa--Dysferlin-Calpain3CP例12HEKP-1LCADysferlin肢带型肌营养不良(LGMD2B)肢带型肌营养不良(LGMD2B)病例13•病史特点–女性，12岁，学生。–运动、智能发育迟缓12年。–自幼四肢肌张力低下，不会爬，4岁会走，易跌倒。6-8岁有癫痫史，自愈。–学习成绩差，就读于辅读学校。•查体–抬头4，四肢近端3～4，腱反射消失。–腓肠肌轻度肥大。轻度跟腱挛缩和足内翻。–脊柱轻度前凸和侧弯。病例13•辅检：–CK847U/L（正常值38～174U/L）–甲状腺功能、心电图未见异常。–EMG+NCV：肌源性损害。–头颅MRI：双侧大脑半球弥漫性白质异常信号，主要累及侧脑室前后角、半卵圆区和皮质下白质。•临床诊断：?病例13DMD对照MerosinHE病例DMD对照先天性肌营养不良(MDC1A)先天性肌营养不良(MDC1A)病例14•病史特点–女性，9岁。–运动发育迟缓9年。自幼四肢肌张力低下，1岁会坐，2岁会走。–患先天性斜颈，经手术矫治。4岁起出现双肘屈曲挛缩，7岁出现左膝挛缩，丧失行走能力。–智力发育正常。•查体–抬头肌力、四肢近端肌力3～4。腱反射低下或消失。–双肩关节、肘关节、膝关节屈曲挛缩，双掌腕关节、掌指关节和远端指间关节、双足跖指关节可过伸。•辅检–CK262U/L（正常值38～222U/L）–心电图、心脏彩超未见异常。–EMG：肌源性损害。–头颅MRI正常。病例14病例DMD对照VI型胶原HEUllrich型先天性肌营养不良(UCMD)Ullrich型先天性肌营养不良(UCMD)CollagenVIUCMD-VI型胶原部分缺失型VI型胶原UCMD(PLZ)对照VI型胶原IV型(红)/VI型(绿)肌营养不良•假肥大型肌营养不良DMD/BMD•强直性肌营养不良DM•面肩肱型肌营养不良FSHD•肢带型肌营养不良LGMD•先天性肌营养不良CMD•眼咽型肌营养不良OPMD•艾德肌营养不良EDMD•远端肌营养不良DD病例15•病史特点–男性，27岁。–四肢远端无力5年余，腰部酸痛1年。•查体–抬头5，上肢5-4，双下肢4-3。四肢远端肌萎缩。腱反射（-）。•辅检–CK530U/L–EMG：肌源性损害。•临床诊断：？病例15Nonaka肌病OROPASMGTHE小结-肌病分类•肌营养不良•先天性肌病•遗传性包涵体肌病•代谢性肌病–糖原累积病–脂质沉积病–线粒体肌病–内分泌性肌病•炎性肌病•其它–继发于药物、毒物等遗传代谢性肌病获得性肌病肌肉活检-适应证•临床和电生理无法明确肌源性抑或神经源性损害•肌源性损害的鉴别诊断–炎性、代谢性、内分泌性——指导治疗–遗传性——遗传咨询、判断预后、基因诊断•注意：最好在激素使用前进行活检肌肉活检取材和标本处理•活检部位选择–选择有症状的肌肉–尽可能避开肌力很差、萎缩很明显的肌肉–避开EMG检查部位（1-2月）–常选择：肱二头肌、三角肌（I）、股外肌（II）、腓外肌等•活检标本处理–冰冻切片（HE、酶组化、免疫组化）–石蜡切片（HE、部分免疫组化）–电镜–尚可留标本用于基因检查和生化检查取材-冰冻切片•取材注意事项：–保持干燥，切勿接触水、生理盐水等–保持阴凉，切勿直接冰冻活检取材0.5*1cm经液氮冷却的异戊烷冰冻切片（8-10um，横切面）!!光镜检查（冰冻切片）•HE•MGT•PAS•ORO•ATPase（pH4.6&9.6）•NADH•SDH•COX•Dystrophin–Rod–N-ter–C-ter•Dysferlin•Sarcoglycan-α/β/δ/γ•Merosin•α-Dystroglycan•CollagenVI华山神经肌病论坛