高血压合并糖尿病患者的血压管理

高血压合并糖尿病患者的血压管理汪大望温州医学院附属第一医院内分泌代谢科血压目标值？目录如何选择降压药物？如何解决达标难的问题？如何早期干预糖代谢异常？高血压合并糖尿病患者应将血压降至什么水平？1.2011年2月《Hypertension》研究证实T2DM患者应根据是否合并血管并发症制定个体化降压治疗目标2.2011年1月ADA糖尿病指南强调糖尿病患者应个体化制定血压目标值ZanchettiA,ManciaG,etal.JHypertens2009,27(5):923–9342011年2月28日《Hypertension》在线发表：IntensiveBloodPressureControlAffectsCerebralBloodFlowinType2DiabetesMellitusPatientsKimYS,etal.Hypertension.2011Feb28.[Epubaheadofprint]研究目的：评价强化降压治疗3个月和6个月对2型糖尿病患者大脑血流速度（CBFV）的影响研究对象：17例合并微血管并发症的2型糖尿病的患者，18例无微血管并发症的2型糖尿病患者，16例非糖尿病的高血压患者在2型糖尿病患者中强化降压对脑血流的影响强化降压治疗后，无微血管并发症的T2DM患者出现一过性大脑血流速度下降合并微血管并发症的T2DM患者出现持续进展的大脑血流速度下降KimYS,etal.Hypertension.2011Feb28.[Epubaheadofprint]采用经颅多普勒超声检测右大脑中动脉近端血流量表示大脑血流速度（CBFV）高血压高血压+T2DM高血压+T2DM+微血管并发症151147146129129136129125128SBP（mmHg）5758565754*52*48*#†‡5656CBFV（cm/s）*P0.05vs.基线；#P0.05vs.3个月；†P0.05vs.高血压；‡P0.05vs.2型糖尿病糖尿病患者降压治疗目标应个体化KimYS,etal.Hypertension.2011Feb28.[Epubaheadofprint]结论：2型糖尿病患者脑血管自动调节功能受损为达到最佳的心血管获益，T2DM患者在早期发生高血压、大脑自动调节功能足以抵消灌注压下降的影响时即应开始强化降压治疗对于合并血管并发症的患者，降压治疗应个体化，以使血压的下降和CBFV的维持达到平衡状态，达到“最佳”血压优于“血压越低越好”2011年1月美国糖尿病协会（ADA）公布最新的糖尿病诊疗指南同样强调个体化制定血压目标AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2011;34:S3.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2011;34:S11-S61.2011ADA指南重要更新之一：“高血压/血压控制”章节中根据新的证据强调个体化制定血压目标的重要性既往指南关于高血压糖尿病患者血压目标值的推荐年指南高血压糖尿病患者血压目标值2003JNC-7高血压合并糖尿病患者必须降至130/80mmHg2007ESH/ESC高血压指南2007KDOQI糖尿病和CKD指南2009ASH糖尿病高血压治疗声明2010ADA糖尿病指南2010中国糖尿病患者血压管理共识2009ESH/ESC指南再评价糖尿病患者血压≥140/90mmHg时通常必须开始降压治疗。在正常高值血压范围开始降压治疗并未得到终点试验证据的支持传统推荐的糖尿病患者血压目标值130/80mmHg也未得到终点试验证据的支持，且大多数患者极难达标。因此，仅推荐大幅的血压降低而不推荐一个未被证实的目标值是现实的根据现有的数据，对所有高血压患者，推荐将血压降至130-139／80-85mmHg范围内并尽可能接近130/80mmHg可能是审慎的。修订的主要依据：ACCORDINVEST2011ADA最新指南强调：高血压糖尿病患者应个体化制定血压目标值2011ADA推荐的糖尿病患者血压目标值：收缩压130mmHg的目标值对于大多数糖尿病患者是合适的（C）基于患者特征和对治疗的反应，较高或较低的收缩压目标值可能是合适的（B）糖尿病患者舒张压应降至80mmHg（B）AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2010;33:S11-S61.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2011;34:S11-S61.糖尿病患者：强化降压未显著降低主要终点，仅显著降低卒中和非致死卒中风险TheACCORDStudyGroup.NEnglJMed2010;362:1575-85.标准降糖组：强化降压降低主要终点强化降糖组：强化降压未能降低主要终点TheACCORDStudyGroup.NEnglJMed2010;362:1575-85.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2011;34:S11-S61.1.892.47主要终点事件发生例数/年1.851.73主要终点事件发生例数/年标准降糖组（目标A1C：7.0%-7.9%）强化降压(收缩压目标值120mmHg)标准降压(收缩压目标值140mmHg)强化降糖组（目标A1C：6.0%）标准降糖治疗与强化降糖治疗亚组分析的异质性：P=0.08ACCORD研究关于糖尿病患者强化降压的启示启示一：收缩压从130mmHg降至120mmHg可能并不能进一步降低冠脉事件或死亡，降低血压的大部分获益在血压140mmHg时即可获得启示二：对于目标A1C7.0%-7.9%的患者，强化降压（目标收缩压120mmHg）可能获益；对于目标A1C6.0%的患者，强化降压的获益可能被削弱AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2011;34:S11-S61.糖尿病合并冠心病患者血压目标值130/80mmHg？——来自INVEST研究的启示Cooper-DeHoffRM,etal.JAMA.2010;304(1):61-68.差异在随访30个月后开始显现，并持续至5年INVEST结果：对于糖尿病合并冠心病患者，强化降压(收缩压130mmHg)与常规降压(收缩压130-140mmHg)相比，未减少主要心血管事件，却显著增加死亡风险基于ACCORD和INVEST研究：2011ADA修订糖尿病患者“血压目标值”强化降压无明显不利作用，有卒中获益的趋势，其获益的潜在异质性与强化降糖有关，这些均说明既往推荐的血压目标值需要进一步的分析和结果支持。对于个体患者，根据其对治疗的反应、治疗耐受性和个体特征，制定较130/80mmHg更严格或更宽松的收缩压目标值可能是合理的需要谨记：大多数分析提示，收缩压140mmHg时预后将更差BangaloreS,etal.Circulation2011;123;2799-2810.2011年6月21日Circulation荟萃分析:2型糖尿病患者/IFG/IGT患者的血压目标值13项RCT37736例糖尿病/IFG/IGT患者随访4.8±1.3年标准降压：SBP≤140mmHg强化降压：SBP≤135mmHg•Less强化降压：SBP130mmHg-≤135mmHg•More强化降压：SBP≤130mmHg强化降压降低全因死亡10%：主要是由SBP130-≤135mmHg的试验驱动卒中全因死亡糖尿病患者血压目标卒中强化降压降低卒中风险17%：SBP≤130mmHg获益更显著，降低卒中47%糖尿病患者血压目标强化降压降低显性肾病风险27%：SBP≤130mmHg获益更大，降低显性肾病36%显性肾病糖尿病患者血压目标贝叶斯随机效应模型敏感性分析：强化降压降低全因死亡和卒中风险BangaloreS,etal.Circulation2011;123;2799-2810.糖尿病患者血压目标其他结果强化降压组与标准降压组CV死亡、心梗和心衰均无显著性差异，但均趋向有利于强化降压组，主要是由SBP130-≤135mmHg的试验驱动强化降压组较标准降压组显著增加严重不良事件(SAE)20%，≤130mmHg的试验SAE风险增加幅度更大(40%)BangaloreS,etal.Circulation2011;123;2799-2810.糖尿病患者血压目标结论该研究证据表明强化降压(≤135mmHg)降低2型糖尿病/IFG/IGT患者的大血管事件（死亡和卒中）风险与ACCORD试验标准治疗组达到的血压133.5mmHg相似，治疗目标值130-135mmHg是可接受的(acceptable)对于卒中风险较高的患者可考虑更强化的目标值120mmHg然而，收缩压130mmHg时，靶器官存在异质性，虽然可使脑血管获益，但会增加严重不良事件风险，且心、肾和视网膜终点缺少获益BangaloreS,etal.Circulation2011;123;2799-2810.糖尿病患者血压目标高血压合并糖尿病患者如何选择降压药物？各国指南一致推荐：ACEI/ARB作为糖尿病高血压首选降压药或基础用药1.RAS抑制剂对糖尿病高血压患者具有更为优越的肾脏保护作用2.RAS抑制剂独特肾脏保护的作用的病理生理基础：糖尿病肾脏存在RAS过度激活ZanchettiA,ManciaG,etal.JHypertens2009,27(5):923–934各国指南一致推荐：ACEI/ARB作为糖尿病高血压首选降压药或基础用药年指南RAS阻断剂治疗糖尿病高血压的推荐2007ESH/ESC指南当单一药有效时，首选一种RAS阻断剂当需要联合治疗时，应常规包括一种RAS阻断剂2007NKF-KDOQI高血压合并糖尿病、CKD1-4期患者必须应用ACEI或ARB治疗2008ASH糖高声明所有患者均应给予ARB或ACEI起始治疗，并在治疗1个月内加至达标所需最大剂量2009ESH/ESC指南更新糖尿病患者通常需要联合治疗以更有效降压，而联合治疗通常应包括一种RAS阻断剂2010中国糖高共识ACEI/ARB推荐作为糖尿病合并高血压初始降压药或基础用药2011ADA糖尿病指南糖尿病高血压患者应采用包括ACEI或ARB的治疗方案，如一种不能耐受，可换用另一种为什么RAS抑制被推荐为糖尿病高血压首选或基础降压药物？RAS抑制剂在有效降压、与其他类降压药物同等减少心血管事件的同时，对糖尿病高血压患者具有更为优越的肾脏保护作用RAS抑制剂独特肾脏保护的作用的病理生理基础：糖尿病肾脏存在RAS过度激活糖尿病高血压降压药物选择时的考虑因素降压达标安全性依从性心肾保护作用代谢影响2010中国糖尿病患者血压管理共识RRofESRD干预组对照组RR(95%)有利于其他药物所有试验(13)304/11065525/26024ACEI/ARBvs其他抗高血压药物有利于ACEI/ARB0.51.01.5500患者(9)≥500患者(3)无糖尿病(8)仅伴糖尿病(4)45/596133/1415130/6584160/442663/579140/1142203/15958305/100110.87(0.75-0.99)0.68(0.48-0.96)0.76(0.61-0.95)0.80(0.59-1.08)0.89(0.74-1.07)《Lancet》荟萃分析：RAS抑制剂较其它降压药物更有效保护肾脏、延缓肾病进展JuanPCasas,Lancet2005;366:2026-3313项比较ACEI/ARB与其他降压药物对终末期肾病发生率的影响的试验(n=37089)RAS抑制剂被推荐为糖尿病高血压首选降压药或基础用药：主要源于其卓越的循证证据，尤其是对肾脏独特的保护证据五大类降压药物在糖尿病患者中的循证医学证据分析降压•各类有效降压、耐受性良好的降压药物均可选择减少心血管事件•五大类降压药物