高血压合并糖尿病的规范化治疗

高血压合并糖尿病的规范化治疗目录•高血压合并糖尿病疾病概述–流行病学现状–诊断和评估•高血压合并糖尿病的治疗规范我国糖尿病患病率迅速增长0.672.285.59.70369121980年1994年2001年2007-2008年糖尿病患病率（%）YangW,LuJ,WengJ,etal.NEnglJMed.2010Mar25;362(12):1090-101.超过60%的老年糖尿病患者合并高血压SingaporeMedJ2008;49(11):868-87312.716.68.110.30481216男性女性患者比例（%）糖尿病糖尿病合并高血压63.8%62.1%合并高血压的糖尿病患者比例：N=19,374纳入健康体检19374例，年龄在60岁及以上的人群，观察高血压和糖尿病的患病率，知晓率，控制率。我国门诊超过1/3的高血压患者合并糖尿病胡大一等中华心血管杂志2010；38（3）：230-238一项全国范围内多中心横断面临床流行病学调查，累计收集心内科、肾内科、内分泌科门诊18岁以上高血压患者5086例高血压合并糖尿病患病率37.2%目录•高血压合并糖尿病疾病概述–流行病学现状–诊断和评估•高血压合并糖尿病的治疗高血压合并糖尿病的诊断诊断标准静脉血浆葡萄糖水平a（mmol/L）1.糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加上随机血糖检测≥11.1或2.空腹血糖（FPG）≥7.0或3.葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1糖尿病诊断标准高血压诊断标准人群诊断标准非糖尿病收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg糖尿病收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥80mmHg中国2型糖尿病防治指南（2010年版）高血压合并糖尿病：均属于“很高危”人群高血压患者心血管风险水平分层其它危险因素和病史高血压1级2级3级无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压防治指南2010糖尿病+高血压=事件风险显著增加•糖尿病一旦合并高血压：–心脑血管事件的风险至少是单纯高血压或单纯糖尿病的２倍–加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展–死亡风险将增加7.2倍中国高血压防治指南20101+12高血压合并糖尿病的其它危险因素不可控危险因素可控危险因素增龄血脂异常男性吸烟早发心血管家族史超重/肥胖种族缺乏运动精神紧张糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识目录•高血压合并糖尿病疾病概述•高血压合并糖尿病的治疗–总体治疗策略–生活方式管理–血糖管理–血压管理–血脂管理–微量白蛋白尿的筛查与干预–抗血小板治疗高血压合并糖尿病需综合干预多重心血管因素高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预2010中国高血压防治指南综合治疗（标准治疗）是显著减少糖尿病大、小血管并发症和死亡风险的最有效措施。本指南更强调了综合治疗的重要性…2010中国2型糖尿病防治指南多种心血管因素的综合干预措施《糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识》建议多重心血管危险因素综合管理应包括：生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识目录•高血压合并糖尿病疾病概述•高血压合并糖尿病的治疗–总体治疗策略–生活方式管理–血糖管理–血压管理–血脂管理–微量白蛋白尿的筛查与干预–抗血小板治疗饮食脂肪1.不超过总能量的30%2.饱和脂肪酸不应超过总能量的10%，不宜摄入反式脂肪酸3.胆固醇摄入量300mg/d碳水化合物1.占总能量的50%-60%2.低血糖指数食物有利于血糖控制3.适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的4.定时进三餐，碳水化合物均匀分配蛋白质1.肾功正常：占总能量10%-15%；有显性蛋白尿：限制在0.8g/d∙kg体重；GFR下降：0.6g/d∙kg体重2.摄入蛋白质不引起血糖升高，但可增加胰岛素反应合理饮食结构与总热量摄入是降糖的基石，也是降低心血管风险的有效措施中国2型糖尿病防治指南（2010年版）饮食饮酒1.不推荐饮酒，饮酒时需将热量计算在总能量内2.每日不超过10-20g酒精3.酒精可能诱发应用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖膳食纤维1.豆类、富含纤维的谷物类（每份食物≥5g纤维）、水果、蔬菜和全麦食物均为膳食纤维的良好来源2.建议每日摄入14g/Kcal盐1.食盐摄入量应限制在6g以内2.限制摄入含盐量高的食物，例如味精、酱油、加工食品、调味酱等中国2型糖尿病防治指南（2010年版）规律运动中国高血压防治指南2010;中国2型糖尿病防治指南（2010年版）目标手段措施强度：中等量；每周3～5次；每次30分钟左右。1.根据爱好灵活选择，步行、慢跑、游泳、气功、太极拳等均可。2.量力而行，循序渐进。3.目标对象为没有严重心血管病的患者。4.年龄较大者，血压较高或有其它合并症者应减少运动强度，避免意外。5.急性期或严重慢性并发症患者，血糖14-16mmol/L,明显的低血糖或血糖波动较大暂时不应进行体育锻炼。控制体重中国高血压防治指南2010目标手段措施体重指数：BMI24kg/m2腰围：男性90cm女性85cm3-6个月内减重5%-10%1.减少总的食物摄入量。2.增加足够的活动量。3.肥胖者若非药物治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药物。戒烟中国高血压防治指南2010目标手段措施坚决放弃吸烟提倡科学戒烟1.宣传吸烟危害与戒烟的益处。2.为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推荐采用突然戒烟法，在戒烟日完全戒烟。3.戒烟咨询与戒烟药物结合。4.公共场所禁烟；避免被动吸烟。不良情绪矫治精神状况检查（量表测评）焦虑/抑郁等心理疾患疾病相关性精神紧张正常非药物或药物治疗重症患者精神心理科医生协助诊治病情评估的常规内容避免过度关注,树立可防治的信心重视疾病危害,树立终身治疗的观念糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识目录•高血压合并糖尿病疾病概述•高血压合并糖尿病的治疗–总体治疗策略–生活方式管理–血糖管理–血压管理–血脂管理–微量白蛋白尿的筛查与干预–抗血小板治疗降糖治疗的目标值•HbA1c是血糖控制的金标准，2010年中国2型糖尿病防治指南将HbA1c的控制标准定为＜7.0%，基于以下原因：–与国际上主要的糖尿病指南保持一致–多项大型循证医学研究证明，HbA1c降至7.0%时微血管并发症已明显降低，进一步降低使低血糖风险增加–新近多项临床试验发现，病程较长、携带大血管病变危险因子较多或已发生大血管病变的2型糖尿病患者中，进一步降低血糖可能增加死亡发生的风险中国2型糖尿病防治指南（2010年版）注：HbA1c：糖化血红蛋白HbA1c控制的个体化目标建议——2010CES专家共识9.0%•≥65岁或恶性肿瘤预期生存期5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差8.0%•≥65岁,预期生存期5-15年≤7.5%•已有心血管疾病（CVD）或CVD极高危7.0%•65岁口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗；≥65岁，无低血糖风险，脏器功能良好，预期生存期15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠6.5%•65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠6.0%•新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等副作用；勿需降糖药物干预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新发现的糖尿病中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识.2010目录•高血压合并糖尿病疾病概述•高血压合并糖尿病的治疗–总体治疗策略–生活方式管理–血糖管理–血压管理–血脂管理–微量白蛋白尿的筛查与干预–抗血小板治疗高血压是最重要的心血管疾病危险因素中华心血管病杂志.2006,34(12)：1133-8.中国11省市队列人群危险因素与心血管病发病危险的比较（n=30378）1.9141.751.7321.3871.291.19100.51.01.52.02.5高血压吸烟高TC低HDL-C肥胖糖尿病急性冠心事件的相对风险降压获益及降压目标临床研究证据降压目标•一般糖尿病患者：＜130/80mmHg•老年或伴严重冠心病：＜140/90mmHgUKPDS研究收缩压每↓10mmHg糖尿病相关并发症↓12%死亡风险↓15%ADVANCE研究平均血压↓5.6/2.2mmHg微血管或大血管事件↓9%心血管死亡率↓14%全因死亡事件↓14%强化降压（收缩压＜120mmHg）vs.常规降压（收缩压＜140mmHg）患者并未进一步获益不良事件反而显著增加中国高血压防治指南2010ACCORD研究降压药物的应用时机BP≥140/90mmHg或有蛋白尿非药物治疗3个月血压仍未达标非药物治疗+药物治疗SBP=130-139mmHg或DBP=80-89mmHg高血压合并糖尿病中国高血压防治指南2010中国糖高共识推荐高血压合并糖尿病患者首选RAS抑制剂基于大量临床试验证据ARB与ACEI被推荐为治疗高血压合并糖尿病的基石药物ARB/ACEI不仅有效降压，而且有效改善糖代谢，并可显著减少尿微量白蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展等，因而被推荐为高血压合并糖尿病患者的首选降压药物2型糖尿病的降压治疗与相关并发症(特别是肾脏损害)防治方面，ARB类药物具有更充分的研究证据，推荐首先选用糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010;18(12):1177-83糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识强调“及早联合降压”•联合用药是提高糖尿病患者降压治疗达标率的有效措施•若患者血压水平超过目标值20/10mmHg，可以直接启动联合治疗•为使血压尽早达标，若患者能够耐受，血压轻度升高者也可以直接小剂量联合两种降压药物糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识目录•高血压合并糖尿病疾病概述•高血压合并糖尿病的治疗–总体治疗策略–生活方式管理–血糖管理–血压管理–血脂管理–微量白蛋白尿的筛查与干预–抗血小板治疗血脂管理（一）改善生活方式控制饮食总热量摄入，将体重控制在理想水平内血脂控制目标–LDL-C2.6mmol/L(100mg/dl)–TG1.7mmol/L(150mg/dl)–HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)(男性)或1.3mmol/L(50mg/dl)(女性)药物治疗时机–当严格实施治疗性生活方式3-4月后，血脂水平不能达标，则考虑药物治疗，首选他汀类药物–发生动脉粥样硬化性心血管疾病，无论其血脂水平如何,均应在改善生活方式的基础上予以他汀治疗糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会血脂管理（二）高血压伴糖尿病患者使用他汀治疗的适应证：1.确诊CVD者均需应用他汀，无论血脂水平如何；2.无CVD但≥40岁均需用他汀，无论血脂水平如何；3.无CVD且年龄40岁，但LDL-C2.6也建议用他汀；4.若他汀用至最大耐受剂量但LDL-C仍未达标，可以LDL-C降低30-40%为治疗目标；5.由于在他汀治疗基础上加用其他调脂药物不能获取更多心血管获益，一般不建议联合使用调脂药物治疗糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会目录•高血压合并糖尿病疾病概述•高血压合并糖尿病的治疗–总体治疗策略–生活方式管理–血糖管理–血压管理–血脂管理–微量白蛋白尿的筛查与干预–抗血小板治疗类别点收集(mg/g肌酐)24小时收集(mg/24h)定时收集(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微白蛋白尿(MAU)30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200蛋白尿定义AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154DiabetesCare,2009;32(SUPPL1):s1-s98•MAU检测常用两种方法：1.采集任意时刻尿样（清晨首次尿最