高血压合理用药北京大学人民医院 - 副本

1高血压病的合理用药北京大学人民医院北京大学人民医院王鸿懿王鸿懿我国高血压患病率持续增长我国现有高血压患者2.0亿，每年新增1000万中国高血压防治指南(2005年修订版)历次全国调查高血压患病率(%)20.00%16.00%12.00%8.00%4.00%0.00%195919801991200221.0%2006脑卒中的危险增加：血压与年龄FraminghamStudyAdaptedfromLloydAdaptedfromLloyd--Jones,HypertensionPrimer,FourthEdition,2007Jones,HypertensionPrimer,FourthEdition,2007BPReductions2mmHgReducetheRiskofCVEventsbyUpto10%▶▶MetaMeta--analysisof61prospective,observationalanalysisof61prospective,observationalstudiesstudies▶▶1millionadults1millionadults▶▶12.7millionperson12.7millionperson--yearsyearsProspectiveStudiesCollaboration.ProspectiveStudiesCollaboration.Lancet.Lancet.2002;360:19032002;360:1903--191319132mmHg2mmHgdecreaseindecreaseinmeanSBPmeanSBP10%10%reductioninriskreductioninriskofstrokemortalityofstrokemortality7%7%reductioninreductioninriskofriskofischemicischemicheartdiseaseheartdiseasemortalitymortality权威指南2006年NICE/BHS指南2003JNC7指南2003年WHO/ISH指南2003ESH指南2009年ESH/ESC高血压治疗指南NEW2005中国指南内容提要†降压药物的选择‡单药治疗适应症‡联合用药†降压策略进展‡降压的J曲线（即降压底线）‡血压变异性†关注药物降压以外的作用内容提要†降压药物的选择‡单药治疗适应症‡联合用药†降压策略进展‡降压的J曲线（即降压底线）‡血压变异性†关注药物降压以外的作用高血压药物的发展直接扩张血管直接扩张血管ACEIACEIαα--受体阻滞剂受体阻滞剂ARBARB直接肾素抑制剂外周交感神外周交感神经节阻滞剂经节阻滞剂非二氢吡啶钙非二氢吡啶钙离子拮抗剂离子拮抗剂ββ--受体阻滞剂受体阻滞剂噻嗪类噻嗪类利尿剂利尿剂二氢吡啶钙二氢吡啶钙离子拮抗剂离子拮抗剂1940s195019571960s1970s1980s1990s20012006降压药物治疗原则†降压药的心血管保护作用主要来源于血压降低带来的益处。†五类药均可作为降压的初始及长期治疗药物。†每类药物均有其适应症和禁忌症，临床使用中应注意优选治疗。如何认识利尿剂在高血压患者的应用？¾降压效果如何？¾是否有降低心脑血管事件的证据？¾是否会带来一系列不良代谢反应？1301351401451500123456YearsmmHgBP氯噻酮氨氯地平赖诺普利70758085900123456YearsmmHgBP舒张压ALLHAT：三组血压控制水平JAMA2002;288:2981-2997收缩压•由于噻嗪类利尿剂在降压、减少临床事件方面和新药（ACEI、CCB）有•同样的效果且有同•样的耐受性，而且•价格低廉，应作为•抗高血压治疗的首•选用药。0.02.04.06.08.010.012.0事件(%)氯噻酮赖诺普利氨氯地平11.511.411.3P=0.81P=0.65JAMA2002;288:2981-2997ALLHATHOPE：CV高危人群(高血压+/-)ACEIvsplacebostroke31%SHEP：ISHDIURvsplacebostroke36%Sysf-Europe：ISHCCBvsplacebostroke42%Sysf-China：ISHCCBvsplacebostroke38%既往脑卒中相关安慰剂对照临床试验在大多数已经有明确结论的临床试验中，噻嗪类利尿剂均作为基本的抗高血压药物大多数无并发症的高血压病人在初始治疗时应使用噻嗪类利尿剂利尿剂在预防高血压患者出现心血管并发症方面的作用未被超越——JNC7噻嗪类利尿剂是基本的抗高血压药物JAMA.2003;289:2560-2572利尿剂的不良作用机制有效循环血量↓体位性低血压肾血流量↓GFR↓PRA↑醛固酮↑低血钾糖耐量↓肾前性氮质血症肾小管尿酸和钙的重吸收↑血尿酸↑血钙↑利尿剂血容量↓利尿剂降压和代谢作用与剂量的关系不同剂量利尿剂的作用和安全性HCTZ剂量钾下降低血钾发生率（3.5mmol/L）50-100mg/d0.1-1.4mmol/L20%25mg/d0.5-0.8mmol/L　　10%12.5mg/d0.4mmol/L5%FranseLVJHypertens,2000,18:1149利尿剂的不良反应是剂量依赖性的抗高血压和用于利尿治疗的剂量不同ALLHAT:高血压患者4年治疗新发糖尿病的发生*43.2%loweronsetofnewdiabeteswithlisinoprilcomparedwithchlorthalidone(P≤0.001at4years)051015利尿剂氨氯地平赖诺普利P≤0.001P=0.0411.6%9.8%8.1%%ALLHATOfficersandCoordinators.JAMA2002;288:2981–29970612182430364248546066Studymonth024681012Endpointrate,%Riskreduction38%Adjustedp=0.038Unadjustedp=0.044AdaptedfromKjeldsenSE.SatelliteSymposium,ISH/ESH2002Meetings,Prague,CzechRepublic.ISHPatients—New-OnsetDiabetes16LosartanAtenololARB+利尿剂vsB-阻滞剂+利尿剂ASCOT—BPLA新发糖尿病终点事件0.01.02.03.04.05.0Years0.02.04.06.08.010.0氨氯地平±培哚普利(No.ofevents=567)阿替洛尔±苄氟噻嗪(No.ofevents=799)HR=0.70(0.63-0.78)p0.000130%新发糖尿病†大剂量利尿剂对糖代谢有影响，小剂量利尿剂联合ACEI或ARB获益明显大于风险；†大剂量低钾发生率增高，降压宜小剂量使用利尿剂。†噻嗪类利尿剂尤其适用于老年人，ISH和合并心功能不全的患者。利尿剂β-受体阻滞剂ββ--受体阻滞剂在高血压治疗的风波受体阻滞剂在高血压治疗的风波1.1.增加脑卒中的风险增加脑卒中的风险（（lancet2005:366:1545lancet2005:366:1545--5353））2.2.增加糖尿病风险增加糖尿病风险2005英国高血压指南：不建议将β-受体阻滞剂作为一线降压药物（特别是糖尿病倾向的患者）如何认识β-受体阻滞剂在高血压患者的应用？¾增加卒中风险or预防卒中发生？¾糖尿病患者是否可用？¾是否会带来一系列不良代谢反应？β-Blockersvs.OtherAntihypertensiveEndpointb-blockern/NOtherDrugn/NRR(95%CI)Stroke1019/28132810/281691.26(1.15-1.38)MyocardialInfarction1216/281321167/281691.05(0.91-1.21)MortalityforAllCauses2387/281322216/281691.08(1.02-1.14)LindholmLH,etal.Lancet.2005;366:1545-1552β-BlockersvsPlaceboLindholmLHetal.LindholmLHetal.Lancet.Lancet.2005;366:15452005;366:1545--1553.1553.EndPointβ-Blockern/NPlacebon/NRR(95%CI)脑卒中325/11025(2.9%)518/16408(3.1%)0.81(0.71-0.93)心肌梗死413/11025639/164080.93(0.83-1.05)全因死亡606/11025932/164080.95(0.86-1.04)β-受体阻滞剂的药理学差异三种主要差异----脂溶性----心脏选择性（β1）----内在拟交感活性（ISA）非选择性β-阻滞剂的缺点1.对糖尿病患者有不利的影响，糖耐量降低、空腹血糖升高及胰岛素敏感性降低。2.长期应用会影响血脂的代谢，TG增高，HDL降低。3.肾血流降低。β-受体阻滞剂新一代β1-受体阻滞剂β、α-受体阻滞剂在降压治疗中获益是明确的β阻滞剂美托洛尔显著降低卒中死亡率†MAPHY研究（美托洛尔高血压患者动脉粥样硬化预防研究）——倍他乐克®显著降低高血压患者卒中死亡率WikstrandJ,etal.JAMA1988;259:1976-82.卒中死亡率0%1%2%3%4%5%6%7%8%9%10%美托洛尔组（n=1609）利尿剂组（n=1625）9%p＝0.0432%MAPHY研究:美托洛尔降低高血压患者总死亡率WikstrandJ,etal.JAMA1988;259:1976-1982时间(年)累积死亡数利尿剂(83/1625)美托洛尔(65/1609)P=0.028危险降低22％MAPHY＝高血压患者中美托洛尔预防动脉粥样硬化908070605040302010001234567891011AtenololAtenolol(n=22)(n=22)TGTGHDLHDL0.60.6TGTGHDLHDLCarvedilolCarvedilol(n=23)(n=23)00--0.80.8Absolutechange(Absolutechange(mmolmmol/l)/l)0.40.40.20.2--0.60.6--0.40.4--0.20.2高血压合并糖尿病患者使用卡维地洛或阿替洛尔后血脂水平GiuglianoDetal.AnnInternMed1997MERIT-HF:糖尿病患者危险降低DeedwaniaP,etal.ACC2002-30-20-10010总死亡率总死亡/住院率总死亡/心衰住院率↓21%↓15%↓29%Riskreduction*美托洛尔组（n=495）vs安慰剂组（n=490）*Timetofirstevent*Timetofirstevent5-5-15-25▶与其它类药物相比，同样有效降低血压;▶与安慰剂或不接受降压治疗相比，显著降低脑卒中;▶与其它抗高血压药物相比，阿替洛尔预防脑卒中的疗效欠佳;美托洛尔可能具有优越于阿替洛尔的预防脑卒中疗效;▶新一代β阻滞剂对代谢影响小，获益明确。β阻滞剂用于高血压治疗的评价钙离子拮抗剂–80–400+40%Syst-China:Fatalandnon-fatalendpointsSyst-China:Fatalandnon-fatalendpointsLiuLSetal.JHypertens1998;16:1823-1829.Placebo(n=1141)TotalmortalityCVmortalityStrokemortalityAllCVeventsFatalandnon-fatalstrokeActivetreatment(n=1253)Placebobetter82