动态心电图诊断心肌缺血的价值

动态心电图诊断心肌缺血的价值魏经汉郑州大学第一附属医院动态心电图(DCG)由美国理学博士NormanJHolter于1959年创建，又称Holter监测(Holtermonitsring)N.J.Holter1914年出生在美国西部Montana（蒙大拿）州偏僻的小城Helena（海伦纳）市动态心电图与心肌缺血1964年Gilson报告动态心电图可以诊断心肌缺血，此后的研究都证实了记录到的ST-T改变确实是心肌缺血所引起。动态心电图对不同状态下冠心病患者心肌缺血有着诊断价值，弥补了静息心电图的不足动态心电图与心肌缺血目前，动态心电图是在日常活动、精神紧张、环境因素影响等条件下，唯一能判定其是否有心肌缺血及缺血程度的检查方法还可以发现无症状心肌缺血。动态心电图与心肌缺血1、症状性一过性心肌缺血2、无症状心肌缺血（无症状心肌缺血：症状性心肌缺血＝20：1）3、静脉溶栓治疗心肌梗死再通的评定，用药后0.5h－2h内ST下降＞1/2，发生再灌注心律失常动态心电图分析与诊断①心肌缺血性ST段偏移持续时间的上限30min原因：与临床相符；体位、伪差等造成ST降低常维持30min以上，或短于1min。②更应重视心肌缺血事件中心率的增高。缺血中ST段下移伴心率上升者约80%，心率不变ST段下移者约占20%，主要在夜间。心率增快的高低与缺血的程度呈正相关。假阳性者没有这种规律动态心电图分析与诊断③强调缺血发生时ST/HR比值的稳定性。④注意缺血发作中是否伴发心律失常、胸痛以及发作情况的重复性。如果同一患者在同一天发生ST段压低的持续时间十分离散时，重复性差，假阳性可能大。心肌缺血总负荷（TIB）ST段下移幅度●发作阵次●持续时间1987年美国学者Cohn提出的，有症状和无症状心肌缺血的总和。是缺血评价的唯一定量指标，可充分反映缺血程度，是心脏相关死亡的最强且独立的危险预示因子具有明显预后价值的TIB量化值是60mm●min。TIB＜60mm●min/24h者70%患者预后较好TIB≥60mm●min/24h患者，冠脉病变广泛，近期易发生急性冠脉综合征DCG是诊断日常活动引发心肌缺血的方法运动试验是最常用的检测和评价心肌缺血的方法,是病人进行中等程度以上运动时的心肌缺血DCG检测的心肌缺血中有20%不伴心率的改变,其反映的是日常活动状态下心肌缺血的情况,说明除心率增加诱发心肌缺血外,冠状动脉张力增加,冠状动脉不同程度的痉挛都会在日常活动时发生无症状心肌缺血稳定性心绞痛患者在日常生活中约40％～60％会出现无症状心肌缺血常有较严重的心外膜下血管阻塞、远端病变、复杂斑块及血管内腔不规则病变动心图显示心肌缺血发作时心率要比运动实验时低10％～20％。无症状性心肌缺血的发作直接可使心肌梗死和猝死的发生率增加。是冠心病患者临床预后的独立预测因子。DCG的临床应用价值DCG能对心肌缺血进行综合分析冠脉造影是冠心病心肌缺血诊断的“金标准”,但其仅限于冠脉病变形态学方面的诊断对于：冠脉的功能、冠脉的储备、心肌缺血阈值、缺血发作的程度、昼夜缺血分布的规律、引起缺血的心率阈值、心肌缺血总负荷等都不能给予相关的评价因冠脉造影属于有创检查而不能多次重复的进行而这些都是DCG检测技术的优越处.动态心电图与运动试验运动试验检测的是患者进行中等程度以上运动时的心肌缺血。动态心电图检测的是日常活动引发的心肌缺血。属于轻度或低于中等程度的活动量。运动试验阳性，动态心电图检测也阳性时,心肌缺血指数更为严重。动态心电图又是诊断日常活动引发心肌缺血的较好方法。动态心电图与运动试验动态心电图可在患者自然生活状态下连续24h或更长时间记录，可发现ST—T改变。可定量反映心肌缺血程度、持续时间、发生阵次、昼夜节律及是否伴有临床症状。与日常生活的关系等。是捕捉短暂心肌缺血和检测无症状心肌缺血的最好方法。动态心电图不受高运动负荷的限制。可使更多的患者接受检查并可反复进行比较平板运动试验风险更小。易被患者接受。评价介入治疗的疗效误认为DCG检测心肌缺血的这些功能完全能被冠状动脉造影或运动试验所代替,而DCG检测是一种无创的方法,可多次重复检查,能对介入治疗前后进行对比,了解介入治疗的疗效定期复查还可了解冠状动脉的动态变化,诊断有无冠状动脉再狭窄的发生等.DCG所提供的这些有价值的信息，是其它检测方式尚不能替代的对药物治疗的评价治疗心绞痛常应用：硝酸酯类（长效异乐定、异舒吉）β受体阻滞剂（倍他洛克）钙拮抗剂（地尔硫卓）可以控制心绞痛症状，经DCG监测若仍有无症状性心肌缺血。可以即时调整药物及剂量评价抗心绞痛药物的疗效评价抗心绞痛药物有效的标准：心绞痛发作频数减少、程度减轻。动态心电图心肌缺血总负荷（ST下降幅度×下降时间mm/min）减少评定心肌梗死病人是否仍有心肌缺血、心脏功能状态、储备能力，估测预后，是否需要调整治疗等，指导康复治疗对于进行药物干预、介入治疗、搭桥术后的病人，判定疗效、危险分层、预后推测等有指导意义。检测出更多的心肌缺血事件1999年，ACC/AHA动态心电图工作指南中指出：如果不应用DCG进行检测和评估，大约80%发生在日常生活中的无症状缺血事件不能被检出和诊断。DCG检测限制性小，适应面广，易被接受。预后的评价动态心电图显示无症状性心肌缺血次数：≥6次/48h1年中的心血管事件发生率为35％2~5次/48h为25％≤2次/48h为13％动态心电图显示无症状性心肌缺血是预测心血管事件强有力的指标诊断心肌缺血的局限性影响因素：设备因素：导联体系、电极质量、记录技术及软件分析功能等日常生活状态：活动、体位、吸烟、进食、过度换气、屏气、情绪变化等。心脏因素：非缺血性心脏病、心室肥大、心动过速、预激综合征、室内阻滞等。非心性因素：药物、电解质、植物神经功能紊乱等。影响因素Voller对一组健康志愿者的一过性ST段降低进行研究，发现造成假阳性的常见因素有：体位改变、仪器滤波特性、导联的负极电位影响、仪器调整不良、心电向量方向改变等。小结目前动态心电图是诊断日常活动引发心肌缺血的唯一方法动态心电图能对心肌缺血进行综合分析评价介入治疗的疗效评价抗心绞痛药物的疗效对治疗、预后作出评价动态心电图具有无创、简单、方便、价格低廉、利于推广等优越性诊断心肌缺血尚有局限性谢谢大家!