质量持续改进方法与应用(罗太珍)

TheThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity质量持续改进方法与应用质量持续改进方法与应用广州医科大学附属第三医院罗太珍TheThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity案例某医院妇产科值班助产士带领护校的实习生值小夜班。22时30分，两人一起处理完两个产妇后，助产士去取夜餐。回来后，实习护士准备给婴儿配奶，并问助产士怎样配方，奶粉和水的比例怎样掌握？答：“一般配就行了”。给婴儿喂奶完后，即给上午出生的3名婴儿配葡萄糖水。TheThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity案例实习护士从壁橱昀底层的3瓶粉剂中顺手拿出其中已用过的一瓶问助产士：“这是不是葡萄糖？”她连头也未抬，信口答复：“是！”实习护士便配成“糖水”喂了3名婴儿。次日凌晨1时30分，第一例婴儿出现呼吸衰竭，抢救50分钟后无效，于2时20分死亡。医务人员进行讨论，认为婴儿死得突然，诊断不清，以致抢救难以奏效。4时40分，第2例婴儿出现面部紫绀，呼吸困难；5分钟后第3例女婴也出现相同症状。立即请来儿科主治医师会诊，考虑是亚硝酸钠中毒，虽经积极抢救，终因中毒较重，两名女婴相继死亡。TheThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity案例分析事后查实，此3瓶粉剂是已存放十几年的亚硝酸钠盐。上述案例3名婴儿死于硝酸钠中毒。此药为剧毒药品，本应由专人妥善保管，上锁存放，但竟然在新生儿配奶用的壁橱内存放此剧毒药达十几年，虽曾有数人发现，均未引起重视，足见管理上的严重失职。特别是作为带教老师的助产士，面对实习护士，明知橱内有剧毒药，本应认真负责，谨慎从事，放手不放眼，而她却不亲自查对，顺口便答“是”。以致造成3名婴儿死亡，完全丧失了一个医务人员应有责任感，是一种失职犯罪行为。本例定为一级医疗责任事故。TheThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity类似的案例(隐患)很多！质量管理重要且紧迫！TheThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity三级综合医院评审标准中，对临床护理质量管理与改进就提出了12条。要达到这一目标与要求，势必要运用到各种质量管理（持续改进）的方法JCI认证：关注实事求是→持续改进（科学方法）TheThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity质量持续改进的方法FMEA分析法2RCA分析法1PDCA循环3TheThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversityRCA的应用TheThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversityRCA起源RCA（rootcauseanalysis）根本原因分析法:起源于美国海军核部门。1979年三里导核反应堆溶化及随之而来的国家实验室对核反应堆操作研究的审查，促使RCA在核工业及政府核武器研究领域得到广泛的传播。经过30年的发展，RCA根本原因分析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法。1997年美国首先引用RCA的方法在医院调查不良事件。TheThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversityRCA的核心价值着眼于整个系统及过程面，而非个人（避免了以往只个人反思而系统原因仍然存在的现象）避免未来类似事件再发生（改变传统质量管理只解决单一事件、治标不治本的缺点）昀终要形成可行的“行动计划”（为护士创造安全的工作环境）TheThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity进行RCA的主要目标是要发掘问题：发生什么事?原因：事情为什么会进行到此地步?（提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。然而，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。）措施：如何可预防再次发生类似事件?（评估改变根本原因的昀佳方法，从而从根本上解决问题。一般被称之为改正和预防。当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。）TheThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity第四阶段•制定改善计划RCA4个阶段第三阶段确认根本原因‧进行系统分类‧筛选出根本原因第二阶段找出近端原因•寻找可能的原因•与规范比较•针对近端原因及时采取干预措施第一阶段准备阶段•组织小组团队•定义要解决的问题•收集相关信息团队：10人以内；选定组长1名，必须具有较强的专业知识和良好的组织协调能力，成员必须具有一定的分析思维能力。叙述事件：焦点放在发生的事情或造成的结果上，不是直接描述为什么会发生。收集信息：尽快收集，全面详细,包括当事人谈话，病历记录……可能原因：细节具体叙述(人/时/地/如何发生),画出时间线及流程图,确认事件发生的先后顺序。与规范比较：当时执行步骤与规范指引步骤是否一致？哪个步骤促进事件发生？列出近端原因。干预措施：即使分析过程未完成，若已找出近端原因，可迅速做出一些处理，减少事件造成进一步影响系统分类：人力资源问题、人员训练及能力评估问题、标准问题、信息系统问题……筛选根本原因：问“当此原因不存在时，问题还会存在吗”？“原因矫正或排除后还会导致类似事件发生吗？”可跨部门或多学科的成员可行性遵循PDCA循环TheThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversityRCA分析法——5WHY与鱼骨图TheThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity5WHY分析由来¾5WHY分析又称5问法，昀初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。¾5WHY报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野耐一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么。TheThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity5WHY分析由来千万别忽视第一步¾大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止——这就是后来著名的“5个为什么”。¾5问法的关键所在：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因为止。TheThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity问题表象直接原因(中间原因)根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY问题的冰山性TheThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversityWHY真因WHY真因WHY真因WHY真因WHY真因现在过去察觉（异常点、变化点等）问题紧急处理一次因（近因）治标对策（暂时）改善行动N次因（远因）治本对策（永久）5WHY分析法要点TheThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity了解情况抓住形势问题鉴别阐明问题原因点（POC）原因根源问题发生在哪块？“去看”问题基本经由调查5WHY根本原因调查分析原因调查为什么？1（大、模糊、复杂的问题）已定位的原因区原因为什么？2原因为什么？3为什么？4为什么？5对策原因流程标准化/教训评估对策成效为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？5WHY漏斗TheThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity5WHY分析千万别忽视第一步其实就相当于我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的习惯！TheThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity千万别忽视第一步问题：“今天上班迟到了10分钟”问题：“今天上班迟到了10分钟”案例1：迟到TheThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity今天上班迟到了10分钟今天上班迟到了10分钟为什么会比平时晚出门？起床比平时晚了15分钟起床比平时晚了15分钟为什么闹钟闹不醒你？昨晚深夜2点才睡着昨晚深夜2点才睡着为什么睡的太熟呢？出门比平时晚15分钟出门比平时晚15分钟为什么起床会晚?睡的太熟了,没听到睡的太熟了,没听到为什么会迟到？没有被闹钟闹醒没有被闹钟闹醒为什么昨天失眠呢？昨天下午喝了咖啡昨天下午喝了咖啡TheThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity„对策:换个时间如何?换种饮料如何?TheThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity„若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。问题直接原因直接原因原因原因原因根本原因原因根本原因原因原因根本原因找出每个原因的根源TheThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity案例2：产妇在病房分娩某孕妇，G2P0，孕33周，先兆早产，FGR。入院时自诉间有腹胀、少许阴道流血。予硫酸镁对症治疗。当晚夜间如厕时自娩一活婴，新生儿评分好，产妇Ⅰ度会阴裂伤，阴道出血约150ml,即送产房处理。值班人员反映交接班及夜间多次巡视患者均无不适，也未能扪及明显宫缩。TheThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity为什么阴检技术不够？为什么护士未重视？送产房时机不正确评估能力不够（阴检技术不够）病人诉尿频未重视病人有产兆未及时告知护士无系统培训实际操作少认为是多饮水所致认为肚子痛才需告知护士只宣教了腹痛未宣教腹胀未及时发现产程进展为什么认为只有肚子痛才告知？为什么未及时告知？为什么不能及时发现？对策：加强培训阴检技术，临产征兆的观察及宣教的技巧为什么会出现这种情况？根本原因：缺乏系统的培训助产质量指标之一TheThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity找出问题发生的根源，彻底解决重视潜在的系统性问题为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来易懂、易用5WHY分析法的优点TheThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity使用“5WHY”注意事项要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都了解要分析问题是什么对问题的描述——事实、全面、具体确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测尽可能分享所有已知的相关信息，可以的话，使用数据进行说明避免设计了对策假定臆测的原因模糊TheThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity原则：找到根本原因五个为什么问五次为什么55使用“5WHY”注意事项TheThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity现场了解真实情况（眼见为实，耳听为虚）如发生产后出血，必须亲自询问产妇了解产程中的管理、产后2小时及病房对能量、休息、排尿等的管理情况。找原因