林倩清-新生儿科护理质量体系的构建_(

新生儿科护理质量体系的构建广东省妇幼保健院新生儿科林倩清主要内容背景影响科室护理质量的因素新生儿科护理质量体系的构建经验分享背景马部长的讲话精神卫生部病历书写规范创建优质护理服务示范工程重点工作内容20项临床护理质量61项指标思考---管理对象：护士？病人？管理方式：制度？专业？管理手段：检查？关注？管理形式：质控？防控？如何提高新生儿专科护理质量？重要改革改革临床护理工作模式---护士管床、管病人的大包干责任制质控前移的临床三级质控体系---责任护士、护理组长和护士长的三级质控简化不必要的护理记录质控文化---非惩罚性不良事件报告制度---人人都是质控员质量定义质量是指护理服务活动要符合规范．质量是满足患者的期待使患者满意.(Omachonu,1990)JCI认为:质量是增加良好结局的可行性及降低不好结局的可行性.JCAHOhasconsideredqualitytoincreasetheprobabilityofdesiredoutcomesandreducedtheprobabilityofundesiredoutcomes(katz&Green,1997)护理质量的几个误区护理质量是护理管理者考虑的问题，与普通护士无关护理质量＝优良的护理技术护理质量＝高收费护理质量＝不出错护理质量是管出来的---2010广东省护理质量建设与持续改进培训班质量管理“三段论”1.护理质量是做出来的，不是检查出来的.2.护理质量是护士做出来的进一步推论3.没有“有质量的护士”就没有“护理工作的质量”4.护士是质量管理的主体，护理质量管理要自下而上。5.护士要对质量负责对护理行为负责。6.护士是质理管理的最后一道屏障。7.护理质量管理的重点要从质控护士到持续教育护士、帮助护士、指导护士。---彭刚艺处长2010护理标准---是一个公认的护理水平，去实现某一特定的护理项目。标准必须是合理的，明确的，有用的，可量度的，可观察到及可行的。护理指引---是一篇有系统化的叙述，去帮助执行者达到理想标准的护理。一般内容较阔，实据依证，以及是本地化，用以改善服务及评价。科室护理质量管理的目标将制度、指南、规范---护理工作管理规范---临床护理技术规范---临床护理文书规范---临床护理质量评价指南---结合“基础护理”的内涵转变为专科专病常规、护理指引、工作指引转化为各层级护士的职责、工作内容科室护理质量管理基本框架的搭建管理理念：过去：管理者检查护士的行为现在：帮助护士把工作做好行动：调整工作模式、工作职责制定和修订护理质量标准、专科专病指引建立前瞻性和持续改善质量为核心的护理管理机制前瞻性的护理质量管理模式评估高危因素进行危害分析制订改善措施实施效果评价持续改进•制度•指引•常规•护士人力、能力•病人因素•团队因素•标准化•常规化•专业化影响科室护理质量管理的因素人机物化•工作性质•工作环境•仪器设备•支持系统影响新生儿科护理质量的高危因素工作性质---无陪护病房---收住的都是危重新生儿，需要24小时监护---存在分区多，病种多---基础护理及专科护理工作量大新生儿科护理重点关注的高危患者极低出生体重儿发热、感染病人氧疗病人（呼吸机、头罩、面罩、温箱、鼻旁管）亚低温治疗病人留置管道病人----各种引流管、支架管、有创动脉测压（ABP）、深静脉置管（CVC）、脐静脉置管（UVC）、脐动脉置管（UAC）、PICC产伤病人手术后病人换血治疗病人糖尿病母亲的新生儿医疗纠纷病人影响新生儿科护理质量的高危因素护理人员---配置不足---排班不合理---专科知识不足---主动学习的积极性不高---能力不均衡（判断、识别、处理）知识、经验、领悟力影响新生儿科护理质量的高危因素制度、指引、专科护理常规---不健全，没有定期更新---专科标准不明确---落实不到位---专科培训不规范新生儿科护理关注的高危环节查对（身份识别、用药、输血）感染控制喂养（误吸、窒息）交接班（转运、转科、手术、班次间）夜班上午9时39分如何构建新生儿科护理质量体系？1、调整工作模式、工作职责护士长、专科护士护理组长高级责任护士初级责任护士分层级管理工作模式：成组连续性排班模式工作职责：将制度、指南、规范相关内容，融入工作职责中1）减少护士拖班2）减少交接班次数3）减少夜班护士的压力4）体现层级管理成组连续性排班模式和目的成组连续性排班模式病人总数：100-120人/日分三病区：NICU、SCBU、感染区2009年新生儿科护士人数53人护士长2名，组长6名每班均设1名组长，每组有8名责任护士+2名助理护士机动护士3-5人初级责任护士当班护士负责制，管床病人相对固定床旁实时记录责任大包干“病人安全，我负责”专科关注重点高级责任护士、护理组长每班均设组长，有计划地关注高危因素、高危环节，提供业务指导和帮助A班---医护共同查房P班---家属沟通，开展新技术N班---协调、指导、三级护理查房“持续质控，协助指导是应该。”专科护士个案积累业务指导循证护理，关注专科发展建立和改进专科指引专科培训监察执行情况培养护士把规范变成习惯“注重专业内涵，持续发展专科护理。”护士长护士长带班制---走近病人，关注质量---走近护士，关注专业---关注高危病人、高危因素，提供支持科室文化建设安全文化、规避风险知情文化---分享、公开报告的文化信任和避免责备的文化公平文化学习型的团队职业生涯设计“质量安全，你、我齐参与”管理者要贴近病人贴近临床管理者要优先获得第一手临床资料抓住重点病人监控高风险环节监督高风险医护人员关注薄弱时段2.制定和修订护理质量标准、专科专病指引护理工作考核标准护理技术操作考核标准专科专病指引注意：循证、适合专科的、本部门的可操作性、可量度的、实用的新生儿病室建设与管理指南新生儿窒息复苏指南早产儿管理指南早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南中国新生儿营养支持临床应用指南……国家相关标准、指南（新生儿科）建筑的布局床位数设施人员的配置、科室的管理（完善各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作流程，指引）医院感染预防与控制《护理工作管理规范》中的七个核心制度查对制度交接班制度护理查房制度护理会诊制度护理缺陷纠纷登记报告制度分级护理制度危重病人抢救制度《临床护理文书规范》中的八个核心制度护理查对制度护理交接班制度护理查房制度护理会诊制度护理不良事件报告制度临床护士分层级管理制度医嘱护嘱执行制度患者告知制度临床护理核心制度制度是质量的保证临床护理质量评价指南掌握危重新生儿转运技术新生儿体温控制皮肤护理新生儿窒息复苏技术氧气疗法气道护理各种动静脉穿刺术换血疗法掌握新生儿临床观察指标、正常值、临床意义及实验室危急值能有效完成重症新生儿的监护及护理临床护理质量评价指标基础护理质量指标：使用药物错误的发生例数（例）高危药物外渗的发生率（%）输血反应发生率（%）护士发生锐器伤的例数（例）PICC置管病人非计划拔管发生率（‰）医源性皮肤损伤发生率（%）运送患者意外事件发生率（%）专科护理质量指标：新生儿身份识别项目不齐全/不清发生率（%）住院新生儿烧伤、烫伤发生例数（例）新生儿呛奶、误吸发生率（%）管道意外脱出例数（例）鹅口疮发生率（%）新生儿坠床发生率（%）鼻中隔压伤发生率（%）关注工作的细节体现专科的特点专科护理质量标准和流程？体位的摆放？保暖？管道管理？医嘱的执行？病情观察的重点？护理措施的落实？个案分享--新生儿身份识别危险：---腕带脱落---腕带内容不同---放错床位---抱错---冒领新生儿身份识别指引专科专病指引•新生儿身份识别指引•床边交接班指引•新生儿体温控制及保暖指引•最少化干预指引•仪器使用指引•新生儿科药物安全使用护理指引•新生儿感染控制指引•新生儿安全喂养指引•新生儿管饲安全管理指引•早产儿安全用氧指引•新生儿护理危急值管理指引•新生儿护理常规（一般、NICU、新生儿外科）•新生儿专科护理记录书写指引•…….3.培训和执行护理质量标准、专科专病指引新生儿护士岗前培训个案积累护理业务查房、小讲课新生儿专业护士核心能力培训新生儿专科护士培训课程班（发展方向）让护士：增强质量意识了解质量要求掌握质量标准熟悉质量流程养成质量行为参与质量管理“要我做”→“我要做”我要按时巡视病房我要据实记录我要认真查对我要履行职责我要落实常规我要遵守制度4.改善工作环境让指引放在工作的地方，提供实时参考指引提示用药安全•药物说明书、新生儿科常用药物参考手册•特殊高危药物管理、血制品安全、深静脉置管•复杂稀释过程如氨茶碱、肝素、皮试液的配制等标准配置流程上墙。•双管以上药物使用药物标识•输液泵安全----使用滴定式输液器，便于观察入液量5.护理质量持续改进运用管理工具---PDCA---FMEA---RCA---鱼骨图等前瞻性护理质量管理没有最好，只有更好！护理质量管理经验与分享交接班日常的交流内部网护理科务会：个案分享医护沟通会科室核心小组会护理质量管理委员会护理质量管理经验总结与分享新生儿专科护理质量不断提高05101520253035404550身份识别不全误吸、呛咳管道意外脱出药物外渗20092010人数图一2009、2010年第一季度新生儿科护理不良事件发生人数比较对护士的满意度不断提高0102030405060708090100病人医生护士20092010满意度%图二2009、2010年第一季度新生儿科对护士满意度比较结束语护理质量的核心——保障病人安全护理质量不是一个固定的目标，而是持续改进的过程。